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Evidencia Basada en el SME: Hipotensión Permisiva en Trauma

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Traducido por José Kramer Quiroga.

Cuando llegan a la escena se encuentran con un hombre de 32 años sobre el asfalto gimiendo de dolor. Tiene una cantidad significativa de abrasiones causadas por el pavimento en su costado derecho y una evidente deformidad abierta en la extremidad inferior derecha. El paciente no cree haber perdido la consciencia, pero no es capaz de describir lo sucedido. Portaba el casco y no hay evidencia de lesiones externas en cráneo.

Luego de inmovilizar la extremidad, trasladan al paciente a la ambulancia para llevar a cabo una evaluación secundaria. Sus signos vitales iniciales son: frecuencia cardíaca (FC) de 115, presión arterial (PA) de 95/65, frecuencia respiratoria (FR) de 24 y una saturación de oxígeno de 97% al medio ambiente. Él se muestra ansioso y tiene dolor abdominal difuso a la palpación.

Durante el traslado, se establece una vía endovenosa (VE) con un catéter 16 G, y una solución salina normal de un litro para administración a flujo continuo. Obtienes una segunda toma de PA cinco minutos después con cifras de 80/60 y el paciente se ha puesto algo confuso. La preocupación es que el paciente presente un shock hemorrágico y usted decide preparar otra solución salina. Al administrar el segundo litro, pasa por su mente el término “hipotensión permisiva”, pero no está seguro cuáles son los parámetros de PA que son considerados seguros para este caso, incluso si el paciente es apto para este enfoque terapéutico.

Introducción

La teoría de la hipotensión permisiva en el paciente con trauma hemorrágico activo, no es nueva. La idea original proviene de principios del siglo 20, cuando un grupo de capitanes del cuerpo médico del ejército, describieron su experiencia manejando lesiones durante la Primera Guerra Mundial, señalaban, “la inyección de un líquido que pueda incrementar la presión sanguínea es peligroso, si elevamos la presión antes de que el cirujano esté listo para revisar el sangrado que se presentará, podemos perder mucha sangre vital y necesaria.”

Desafortunadamente, estas recomendaciones fueron olvidadas la mayor parte del siglo 20 a pesar de numerosos estudios en animales llevados a cabo en las décadas de los 50’s y 60’s. Actualmente el debate respecto a las estrategias de reanimación normotensa contra hipotensa para pacientes de trauma fue provocado por un estudio aleatorio controlado (ECA) en 1994, el cual demostró una reducción significativa en la tasa de mortalidad en pacientes hipertensos con trauma penetrante en tórax, quienes recibieron poca o nula reanimación con líquidos, antes de entrar a cirugía.

El concepto detrás de la hipotensión permisiva, es que una administración agresiva de cristaloides conduce a peores resultados por rotura del coágulo (“estallando el coágulo”), coagulopatía por dilución, anemia por dilución e hipotermia; todas ellas contribuyen a la “tríada letal” que consiste en coagulopatía, acidosis e hipotermia.

En teoría , la hipotensión permisiva mantiene un cuidadoso equilibrio entre la perfusión de órganos y el riesgo de sangrado o hemorragia recurrente . Se debe entender que la hipotensión permisiva no es un tratamiento, ni un sustituto de la cirugía o control de la hemorragia definitivo. En la actualidad, sólo se aplica a los pacientes de trauma que presentan hemorragia en el ámbito prehospitalario o en la sala de emergencias, a la espera de reanimación con productos sanguíneos y cirugía de control de daños emergentes . La hipotensión permisiva, sólo es efectiva, una vez que el sangrado es controlado, deben hacerse intentos agresivos para restaurar la fisiología normal.

En los inicios de la década de los 90’s, se realizaron numeroso estudios animales con ratas, cerdos y ovejas para comparar técnicas de reanimación con líquidos en hemorragias no controladas. En el año 2003, se realizó una revisión sistemática de 52 estudios aleatorios controlados en animales que incluían nueve ensayos que comparaban una estrategia terapéutica normotensa (presión arterial media > 80 mmHg) contra una estrategia hipotensiva. Cinco de esos estudios fueron realizados en ratas, mientras que cuatro con modelos porcinos. Se les indujo hemorragia no controlada con anestesia. Cuando se comparó con la reanimación normotensa, los animales que recibieron reanimación hipotensa tuvieron un 67% menos riesgo de mortalidad. La limitación evidente de estos estudios es que están realizados en animales, así como el uso de una variedad amplia de anestésicos que poseen diferentes propiedades hemodinámicas.

Un estudio más reciente realizado en el 2011 también en animales, intentó determinar una presión arterial media (PAM) ideal como objetivo terapeútico y la duración máxima tolerable de hipotensión durante un shock hemorrágico no controlado llevado a cabo en ratas. Después de realizar un corte del paré- nquima y arteria esplénica, la hemorragia continuó por 20 a 30 minutos. Transcurrido el tiempo, las ratas (que coincidencialmente tienen la misma PAM a la de los humanos) fueron reanimadas con líquidos hasta alcanzar diferentes PAM’s durante una hora. Posterior a esto, se controló la hemorragia ligando la arteria esplénica. La supervivencia y el tiempo en que los animales permanecieron vivos en los grupos con PAM objetivo de 50 a 60 mmHg, fueron mayores que en el resto de los grupos estudiados, incluido el grupo que no recibió tratamiento. Esto fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que la PAM ideal como objetivo terapéutico de reanimación hipotensiva es de 50 a 60 mmHg en una hemorragia no controlada.

Usando esta nueva meta de PAM de 50 mmHg, encontraron que cuando comparan un tiempo de hipotensión permisiva de 60, 90 o 120 minutos de duración, las ratas sometidas a 120 minutos de hipotensión permisiva tuvieron menores tiempos de supervivencia, así como un empeoramiento de la función mitocondrial renal y hepática. Adicionalmente, concluyeron que más de 90 minutos de reanimación hipotensiva puede causar daño orgánico severo y se debe evitar. Obviamente, la limitación fundamental de estos estudios, es la aplicación en animales, en el trauma humano permanece poco clara.

Estudios humanos

Mientras que en el estudio de 1994 se comparan estrategias de reanimación con fluidos en pacientes hipertensos con lesiones penetrantes de tórax3, un ECA del Reino Unido en el año 2002, examina los efectos de dos diferentes protocolos prehospitalarios de fluidos sobre la mortalidad en general para 1309 pacientes de trauma, de los cuales más del 90% sufrió trauma contuso.6

 

El estudio utiliza a los paramédicos de dos servicios de ambulancia de forma aleatoria en uno de los dos protocolos. El protocolo o grupo A, requiere que los líquidos intravenosos sean administrados en la escena de todos los pacientes de trauma que, en virtud de los procedimientos actuales, se ha iniciado la administración de fluidos. El protocolo o grupo B, requiere que la administración de los líquidos se lleve a cabo hasta que se arribe al hospital, a menos que el tiempo total de traslado supere una hora.

Los resultados mostraron que en general, no hubo diferencia en la mortalidad durante seis meses para ambos grupos. Sin embargo, el estudio ha sido criticado por su cuestionable técnica de aleatorización, mal cumplimiento del protocolo y deficiente ocultamiento de la asignación.

Un estudio adicional -aunque retrospectivo- evalúa estrategias de reanimación en pacientes con trauma contuso, compara 150 pacientes hipotensos (presión arterial sistólica, o PAS, < 90 mmHg) quienes recibieron más de 500 mL de líquidos o bien que no recibieron terapia intravenosa, todos en el ámbito prehospitalario.7 Los pacientes fueron catalogados con el Índice de Severidad de Lesión (ISS por sus siglas en inglés) y la PAS en el sitio de atención, con resultado primario sobre la PAS al arribo al departamento de emergencias (DE). En tanto el grupo que recibió líquidos intravenosos, tuvo significativamente mayor presión sistólica al arribo al hospital, no existió diferencia significativa en la supervivencia al ser dados alta, por edad, presión arterial sistólica e Índice de Severidad de Lesión.

Otro estudio prehospitalario trató de determinar si es que existía asociación entre mortalidad y el simple hecho de iniciar el reemplazo de líquidos intravenosos en la escena en los pacientes que hubieran sufrido trauma penetrante.8 Comparó 217 pacientes que tuvieron administración de líquidos en la escena (Grupo Intravenoso) con un número igual de pacientes sin acceso venoso (Grupo no-Intravenoso) y encontró una diferencia significativamente alta en mortalidad a los siete días en el Grupo Intravenoso (23% vs 6%, p < 0.001).

Después de ajustar las variables de edad, género, ISS, mecanismo de lesión y tiempo de atención prehospitalaria, el uso de líquidos intravenosos en la escena, se asoció con un incremento en la mortalidad. Adicionalmente, cuando se evaluó la asociación entre los tiempos de traslado y mortalidad, los investigadores encontraron que para los tiempos prehospitalarios menores de 30 minutos, el uso de líquidos intravenosos no otorga beneficio alguno. Para aquellos tiempos de atención mayores a 30 minutos, se asoció con un incremento en el riesgo de mortalidad.

Independientemente, una Revisión Cochrane en el 2003 (con una búsqueda más reciente llevada en 2014) encontró insuficiente evidencia a favor o en contra de la administración de líquidos intravenosos de forma temprana o a volúmenes grandes en hemorragias no controladas.9 La revisión evaluó seis ensayos, incluyendo dos mencionados previamente en este texto 3,6, con el propósito de examinar el efecto de administración de fluidos tempranos vs tardíos, así como comparar grandes cantidades contra pequeños volúmenes para el tratamiento de hemorragias no controladas. Es importante hacer notar que esta revisión no se restringe a pacientes con trauma.

Lesión traumática cerebral

La discusión de la hipotensión permisiva en pacientes de trauma con hemorragia activa usualmente excluye a los pacientes con lesión cerebral traumática (LCT) debido a la preocupación del riesgo que conlleva una inadecuada presión de perfusión cerebral. Desafortunadamente, el diagnóstico de LCT puede ser difícil en el ámbito prehospitalario, como ocurre en pacientes con estado mental alterado politraumatizados que han sufrido shock hemorrágico secundario a lesiones graves extracraneales, que tomaron analgésicos opioides, o abusan de drogas y alcohol.

Muchos, pero no todos los estudios sobre hipotensión permisiva en pacientes de trauma, excluyen aquellos pacientes con LCT. Curiosamente, los estudios realizados en animales que investigan los efectos de la reanimación con líquidos en ratas y cerdos, ambos con lesión en cabeza y hemorragia, encontraron que las ratas que fueron sometidas a una reanimación baja en volumen, tuvieron mejores resultados neurológicos, y los cerdos que fueron reanimados agresivamente, presentaron un incremento de la presión intracraneal y mala oxigenación cerebral, presumiblemente secundario a edema cerebral.10,11

Después de lo dicho, un estudio retrospectivo observacional en 1993, mostró que un único episodio de hipotensión (PAS < 90 mmHg) en varios pacientes con lesión cerebral severa, fue asociado con el doble de mortalidad y un incremento paralelo en las tasas de morbilidad en los sobrevivientes.12 Además, aquellos pacientes cuya hipertensión no fue estabilizada por el personal de emergencia, tuvieron peores resultados que aquellos que su hipotensión fue normalizada, antes de llegar a la sala de urgencias. Las guías publicadas por la Fundación de Trauma Cerebral en 2007, abogan por mantener una PAS por encima de 90 mmHg en LCT severa, pero no especifican si esto aplica en pacientes con hemorragia.13 Una revisión retrospectiva más reciente, recomienda redefinir el umbral para la hipotensión LCT a PAS < 110 mmHg.14 Independientemente, las Guías de la Fundación de Trauma Cerebral en última instancia concluye: “La intuición clínica sugiere que al estabilizar la hipotensión y la hipoxia, se obtienen mejores resultados; sin embargo, los estudios clínicos han fallado en proveer datos que apoyen esta afirmación.”

Directrices actuales

Las directrices de trauma en los Estados Unidos están en gran parte influenciadas por el Comité de gestión práctica de la Asociación Oriental de Cirugía de Trauma (EAST, por sus siglas en inglés) Su guía más reciente para la para la administración de líquidos del 2009 concluye: “No existen datos suficientes para sugerir que los pacientes con trauma contuso o penetrante se beneficien de la reanimación con líquidos a nivel prehospitalario. En pacientes con lesiones penetrantes y tiempos cortos de traslado (menos de 30 minutos), los líquidos deben ser suspendidos en el ámbito prehospitalario en pacientes que están alertas o tienen pulso radial palpable. Fluidos (en forma de bolos pequeños, p.e. 250 ml) deben ser administrados para regresar al paciente a un estado mental coherente o pulso radial palpable. Sin embargo, en el caso de lesión cerebral traumática, los líquidos deben ser medidos para mantener una presión arterial sistólica mayor a 90 mmHg (o presión media mayor a 60 mmHg).”15 Las guías más recientes de Soporte Vital Avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés) recomiendan reanimación inicial limitada a 1 litro de cristaloide, lo cual es diferente a su previa recomendación de 2 litros.16 Sin embargo, estas guías no señalan metas específicas para la presión arterial.

Los europeos han defendido la hipotensión permisiva por más de una década. En los inicios del 2002, lineamientos de un consenso de expertos del Reino Unido proclamaron: “Los líquidos no deben ser administrados a víctimas de trauma antes de un control de hemorragia si el pulso radial se percibe. Porciones adecuadas de 250 ml deben ser medidas para otros pacientes. Si el pulso radial regresa, se puede suspender la reanimación de líquidos en ese momento y monitorizar la situación. En caso de trauma penetrante en tórax, la presencia de un pulso central se debe considerar como adecuado.”17 Adicionalmente, se recomienda que el traslado nunca debe ser retrasado por tratar de obtener acceso intravenoso. Estas directrices fueron reforzadas dos años después por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés).18

Finalmente, la más reciente actualización de las directrices por consenso europeo publicadas en el 2010 recomiendan “una tensión arterial sistólica objetivo de 80 a 100 mmHg hasta que un sangrado mayor haya sido controlado en una fase inicial del trauma sin que exista lesión cerebral (Grado 1C).” 19 Las guías también establecen: “Una reanimación con fluidos para hipotensión controlada, debe tener como objetivo una presión arterial media de 65 mmHg o más.”

Conclusiones

La hipotensión permisiva para una hemorragia no controlada es el componente principal de la reanimación por control de daños que busca evitar una administración excesiva de líquidos en el paciente de trauma con hemorragia excesiva. Los beneficios potenciales incluyen la prevención del desalojo del coágulo, hemodilución, hipotermia y acidosis metabólica. Sin embargo, es importante reconocer que la hipotensión permisiva no es un tratamiento, ni un sustituto del control definitivo de la hemorragia.

Ya que existe una significativa heterogeneidad entre todos los paciente de trauma debido al mecanismo (contuso vs penetrante) y la severidad de la lesión, esta estrategia debe ser cuidadosamente seleccionada ya que en ocasiones es una contraindicación en cierto tipo de pacientes, como aquellos con lesión traumática cerebral o largos tiempos de traslado. Independientemente, es imperativo que el proveedor prehospitalario no pierda de vista las causas no hemorrágicas para hipotensión, tales como el neumotórax a tensión.

Mientras tanto, hay una escasez de estudios aleatorios controlados competentes, que comparen estrategias de reanimación hipotensas vs normotensas, todos los estudios han demostrado ya sea una mejoría o, en el peor de los casos, resultados sin cambios para pacientes con trauma penetrante o contuso que han sido manejados con hipotensión permisiva en el ámbito prehospitalario. Permanece la interrogante si debemos medir la presión sanguínea de manera absoluta (en oposición al estado mental o a la fuerza de los pulsos periféricos), y si es así, cuál debe ser la presión sanguínea óptima. Los lineamientos actuales tienden a recomendar pequeños bolos intravenosos teniendo como meta, una presión arterial mínima entre 50 - 65 mmHg, un PAS entre 70-90 mmHg, un sondeo hasta el retorno del pulso radial o una mejoría del estado mental.

Después de haber administrado 500 ml de solución salina normal, usted es capaz de percibir el pulso radial de su paciente. Usted decide detener el flujo de solución y conduce al paciente al hospital en los siguientes 5 minutos. Al llegar, la presión de su paciente continúa en 80/60, y se inicia la reanimación con derivados sanguíneos. El paciente es conducido a cirugía ortopédica para la fijación de fracturas pélvicas y del fémur. Tiene una evolución satisfactoria y deja el hospital tres días después.

 

Referenias

1. Cannon WB, Fraser J, Cowell EM. The preventive treatment of wound shock. JAMA, 1918; 70:618–21.

2. Wiles MD. Blood pressure management in trauma: from feast to famine? Anaesthesia, 2013; May;68(5):445–9

3. Bickell WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med, 1994; 331:1105–1109.

4. Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. J Trauma, 2003; Sep;55(3):571–89.

5.Li T, Zhu Y, Hu Y, et al. Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats. Anesthesiology, 2011; 114(1):111–119.

6. Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial of prehospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess, 2000; 4:1–57.

7. Dula DJ, et al. Use of prehospital fluids in hypotensive blunt trauma patients. Prehosp Emerg Care, 2002; 6(4):417–420.

8. Sampalis JS, et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma, 1997; 43(4):608–615.

9. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2003, CD002245.

10. Talmor D, et al. Treatment to support blood pressure increases bleeding and/or decreases survival in a rat model of closed head trauma combined with uncontrolled hemorrhage. Anesth Analg, 1999; 89:950–956.

11. Bourguignon PR, Shackford SR, Shiffer C, Nichols P, Nees AV. Delayed fluid resuscitation of head injury and uncontrolled hemorrhagic shock. Arch Surg, 1998; 133:390–8.

12. Chesnut RM, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Journal of Trauma, 1993; 34: 216–22

13. Bratton SL, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma, 2007; 24(Suppl 1):S7–13.

14. Berry C, et al. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury, 2012; 43: 1833–7.

15. Cotton BA, et. al. Guidelines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) practice management guideline. J Trauma, 2009; 67(2):389–402.

16. American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS: Advanced Trauma Life Support Student Course Manual 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012.

17. Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg Med J, 2002; 19:494–498.

18. National Institute for Health and Clinical Excellence. Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma. Technology appraisal 74. January 2004.

19. Rossaint R, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care, 2010; 14: R52.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.

Cirujano dentista con estudios de especialidad en Odontología Restauradora Avanzada por parte la Universidad Nacional Autónoma de México, con práctica privada enfocada a la Odontología Estética y Restaurativa. Técnico en Urgencias Médicas Nivel Avanzado por parte de Cruz Roja Mexicana, donde se ha desempeñado desde el año de 1994. Ha sido instructor de los cursos PHTLS, ITLS (antes BTLS), BLS, y formador de Técnicos en Urgencias Médicas del Nivel Intermedio y Avanzado de Cruz Roja Mexicana, donde además ha tenido cargos de Subdirección Nacional y Coordinador Local de Cursos. Participación como ponente en diversos foros y eventos académicos relacionados a la Medicina de Urgencias y la Atención Médica Prehospitalaria. Sigue activo en el Servicio de Urgencias Prehospitalario y actualmente coordina la Tercera Generación de Técnicos Avanzados.

 

 

 

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