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Diferenciando el estado de choque

Imagine que se encuentra con su compañero y son despachados para atender un servicio de baja prioridad, una “persona enferma.” Esta es una situación que se repite con bastante frecuencia en todo momento dentro de una ciudad: una señora mayor que “se siente mal” sin síntomas de alarma. Su centro regulador le comenta que la llamada se realizó hace 20 minutos y usted calcula que el tiempo de llegada al lugar del incidente tomará 10 minutos más.

Cuando arriba, encuentra un antiguo edificio de apartamentos. Toma el elevador al tercer piso. Toca la puerta y lo recibe un señor, quien le comenta con una mirada de preocupación: “Mi esposa no se encuentra bien.”

Su paciente es una mujer de aproximadamente 60 años de edad que se encuentra sentada, recargada sin fuerzas contra un sofá. Su piel es de aspecto pálido y diaforético. Ella solo responde al estímulo doloroso.

Al darse cuenta de la gravedad de la situación, usted y su compañero toman los signos vitales de inmediato y colocan un monitor cardiaco en la paciente. Este muestra una bradicardia sinusal de 46 latidos por minuto y una saturación parcial de oxígeno al aire ambiente del 88%, mientras ustedes obtienen una tensión arterial de 64/40 mmHg y una frecuencia respiratoria de 10 ventilaciones por minuto.

Proceden a interrogar a su esposo y descubren que este desconoce el pasado médico de la paciente, por lo que proporciona poca información de utilidad.

Choque indiferenciado

Este caso hipotético no difiere mucho de lo que miles de paramédicos enfrentan a diario. Cuando resulta imposible realizar un interrogatorio detallado, ¿cómo realizar un diagnóstico diferencial sólido? ¿La paciente se encuentra en choque séptico? o ¿será choque cardiogénico? ¿Tendrá un derrame pericárdico que condicionó un taponamiento cardiaco? Incluso para personal prehospitalario capacitado y con experiencia para realizar exploración física e interrogatorio, puede ser un reto diferenciar el tipo de choque que está sufriendo un paciente. Esto se debe a limitaciones propias del medio, como la que se ilustró en el caso.

En el pasado se le daba poca importancia a esta tarea diagnóstica. Se favorecía un traslado rápido al centro donde el paciente sería reanimado. Hoy se sabe que aún periodos transitorios de hipotensión severa incrementan el daño a órgano blanco y la morbilidad,1 por lo que estos pacientes deben recibir reanimación eficaz y agresiva y contar en el campo con la astucia y pericia clínica de los paramédicos para reestablecer un equilibrio hemodinámico; no solo limitarnos a dar grandes volúmenes de solución y un realizar un transporte rápido al hospital. 

Para lograr esta mejora en la atención, no basta con realizar una buena historia clínica, una adecuada exploración física y tener unas bases teóricas sólidas acerca de la fisiopatología del estado de choque; también se necesitan una serie de habilidades y herramientas que nos permitan revelar la causa del choque y desarrollar una estrategia terapéutica dirigida.

El uso de POCUS

La ecografía en el punto de atención (Point-of-care ultrasonography, POCUS por sus siglas en inglés) ha ido ganando terreno en los últimos 20 años, hasta considerarse un componente fundamental para el diagnóstico y tratamiento en los servicios de emergencia. Algunas de las aplicaciones de esta tecnología son la evaluación de pacientes obstétricas, la búsqueda de hemorragia abdominal y como guía en procedimientos invasivos.

Una propuesta innovadora es la utilización de POCUS en el ámbito prehospitalario y no únicamente en la sala de emergencias. Aunque para el 2014 solo el 4% de las agencias del SEM en Norteamérica habían adoptado POCUS como parte de su atención,2 existe una tendencia a la alza de integrar esta tecnología a la práctica diaria. Un ejemplo de esta transición lo encontramos en la Escuela de Medicina de la Virginia Commonwealth University, donde este año se introdujo un curso dirigido exclusivamente a proveedores de atención médica prehospitalaria para la capacitación en POCUS.3

¿Por qué POCUS es una tecnología tan atractiva para las agencias del SEM y cómo podría resultar útil en las manos de paramédicos capacitados?

Técnica RUSH

Para comprender las aplicaciones de POCUS en el choque, retomemos el caso de nuestra paciente. Ella se encuentra en estado de choque indiferenciado; no hay lesiones traumáticas evidentes, se presenta afebril y sin una clara vía de entrada para una infección y su esposo no dio indicios de que tuviera antecedentes cardiovasculares. Lo único que sabemos es que ella está hemodinámicamente inestable y en riesgo de caer en paro cardiaco,pero aun no tenemos idea del porqué.

Si bien cada institución basa su servicio en una variedad de protocolos y guías de atención, sin una diferenciación clara acerca del tipo de choque que sufre la paciente, la mayoría recomendaría proporcionar una reanimación agresiva con líquidos y revalorar en búsqueda de respuesta. Mientras que esta acción terapéutica funcionaría bien para la mayoría de los pacientes, habría otros que sufran consecuencias nocivas. La aproximación más segura ante un paciente en choque indiferenciado es corregir o limitar aquellas circunstancias que amenacen la vida de manera inmediata. Luego, implementar POCUS para guiar la toma de decisiones médicas.

Aunque se ha descrito una multiplicidad de técnicas para la evaluación de un paciente crítico, el protocolo más utilizado es el ultrasonido rápido en choque e hipotensión (rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH, por sus siglas en inglés). Esta técnica es rápida y relativamente sencilla. Permite al operador aumentar o reducir la sospecha diagnóstica de seis causas de choque, llevando a una toma de decisiones más informada y eficaz.

La técnica RUSH consiste en la exploración de seis ventanas ecográficas que se pueden ser fácilmente recordadas mediante el acrónimo en inglés HI-MAP que se describe a continuación:

Corazón (Heart): Lo primero que podemos observar a su exploración ecográfica es un derrame pericárdico significativo que altera la función hemodinámica del paciente. También podemos realizar una valoración cualitativa de la función ventricular y el estado de volemia. Un bajo gasto cardiaco acompañado de una disminución en la contractilidad ventricular apunta hacia un choque cardiogénico, mientras que el hallazgo de hiperdinamismo en el ventrículo izquierdo podría ser reflejo de un choque hipovolémico; ambos cuadros requieren intervenciones terapéuticas muy distinta.

Vena cava inferior (IVC por sus siglas en inglés): Existe controversia acerca de la utilidad en la evaluación ecográfica de la vena cava inferior para determinar el estado de volemia de un paciente. A pesar de ello, se puede encontrar abundante evidencia que señala que el diámetro de la IVC, en pacientes con respiración espontánea, proporciona información valiosa acerca del estado de volemia y cantidad de precarga cardiaca.4 Esta medición, aunada a la presentación clínica del paciente, puede indicar si es conveniente administrar grandes volúmenes de líquidos para tratar la hipotensión.

Espacio o bolsa de Morrison (Morrison’s pouch): Así se conoce al espacio que se forma en la interfase entre el hígado y el riñón, que se ubica en el cuadrante superior derecho del abdomen. Puede evaluarse por ultrasonido en búsqueda de líquido libre, con una alta sensibilidad y especificidad en el contexto de trauma.5 Esto se correlaciona con causas de sangrado intraabdominal, tales como pancreatitis o disección de aneurisma aórtico.

Aorta: La patología aórtica, como la disección y aneurisma abdominal, requiere, en particular, un manejo muy eficaz y oportuno, así como de transporte inmediato para evitar un desenlace catastrófico. Desafortunadamente, el cuadro clínico es inespecífico y se confunde con muchas otras enfermedades. Además, si no se realiza el diagnóstico adecuado, se daría un tratamiento ineficaz que pronto resultará en un desenlace fatal para el paciente. La valoración ecográfica de la aorta posee una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal (AAA), esclareciendo el oscuro pronóstico de estos pacientes.6

Neumotórax (Pneumothorax): Esta es, probablemente, la evaluación más sencilla de realizar e interpretar, incluso teniendo un mínimo de preparación;7 la aplicación de POCUS en el pulmón permite un diagnóstico de neumotórax con mucha mayor sensibilidad y especificidad que la auscultación o incluso la radiografía torácica.8

Poniendo todo junto 

Volvamos con la paciente una última vez. Hace un año, usted hubiera proseguido con un esquema de administración rápida de líquidos, luego habría esperado para ver si existía respuesta. Después de eso, habría considerado la posibilidad de suministrar un vasopresor para favorecer la estabilización hemodinámica. Pero ahora, usted cuenta con un equipo de ultrasonido.

Al explorar a la paciente, se toma un par de minutos y aplica una evaluación mediante la técnica RUSH, donde el único hallazgo de importancia es una disminución en la contractilidad del ventrículo izquierdo. Con esto, integra el diagnóstico de choque cardiogénico con una precarga adecuada. Su esquema terapéutico se basa en la administración de fármacos inotrópicos positivos y en suministrar un menor volumen de solución. Tras unos minutos, sus parámetros biológicos se estabilizan y logra trasladarla a un hospital para ser tratada por falla cardiaca. Así se logra un tratamiento dirigido, donde no se sobrecarga de volumen a la paciente y se obtiene un mejor resultado.

En conclusión

La ecografía, en manos de paramédicos capacitados, es una herramienta poderosa con la cualidad de poder guiar el manejo de pacientes críticos en todo el espectro de la enfermedad. Aún más que cualquier otra tecnología emergente en el ámbito prehospitalario, POCUS tiene el potencial de tener un gran impacto en el diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes; incluso, comparable con la introducción del electrocardiograma a la atención médica prehospitalaria.

 Para llevar esto a la práctica, hace falta más que solo comprar un aparato y capacitar a los proveedores del servicio. Se requiere de un cambio de pensamiento, donde reconozcamos la futilidad de contraponer las posturas de “quedarse y tratar” contra “cargar y llevar,” lo cual es potencialmente dañino para los pacientes. Los proveedores deben ser animados a reanimar efectivamente a pacientes críticos, más que proporcionar atención mínima y manejar rápido al hospital.

Los administradores de las instituciones y los directores médicos deben considerar la incorporación de POCUS en la práctica diaria, en beneficio los pacientes y de los proveedores prehospitalarios. Hoy existe una mayor facilidad para hacer esto que hace un par de años debido a la rápida disminución de precio del equipo, además de un mayor acceso a educación y entrenamiento de calidad. Por otra parte, debemos animar a los paramédicos a reconocer y desarrollar sus habilidades clínicas, al mismo tiempo que se revalora la utilidad de prácticas arraigadas al sistema, tales como considerar el tiempo en escena como el mayor indicador de desempeño y buscar disminuirlo solo para mejorar los índices de calidad de servicio, sin tomar en cuenta lo que es mejor para el paciente.

Referencias

1. Van Doorn KJ, Verbrugghe W, Wouters K, et al. The duration of hypotension determines the evolution of bacteremia-induced acute kidney injury in the intensive care unit. PLoS One, 2014 Dec; 9(12).

2. Taylor J, McLaughlin K, McRae A, et al. Use of prehospital ultrasound in North America: A survey of emergency medical services directors. BMC Emerg Med, 2014 Mar 1; 14:6.

3. McNeill B. Ultrasound technology can help paramedics save lives in the field. A groundbreaking new class as VCU is training them how. VCU News, 2018 May 2; https://news.vcu.edu/article/Ultrasound_technology_can_help_paramedics_save_lives_in_the_field.

4. Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: A meta-analysis. Am J Emerg Med, 2012 Oct; 30(8): 1,414–9.

5. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA, 2012 Apr 11; 307(14): 1,517–27.

6. Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Acad Emerg Med, 2003 Aug; 10(8): 867–71.

7. Lyon M, Walton P. Bhalla V, Shiver SA. Ultrasound detection of the sliding lung sign by prehospital critical care providers. Am J Emerg Med, 2012 Mar; 30(3): 485–8.

8. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest, 1995 Nov; 108(5): 1,345–8.

Stephanie Louka, MD, AEMT, Es miembro del SEM, completó su residencia en medicina de emergencia entrenando en VCU Health en Richmond, Va. Ella es miembro vitalicio del Virginia Beach Volunteer Rescue Squad. Sus intereses en medicina prehospitalaria incluyen la educación en POCUS y BLS. Escribe un blog en TeamLouka.com

Thomas Hudson, NRP, CCP-C, es un paramédico del VCU Health Department of Emergency Medicine en Richmond, Va. Se capacitó como paramédico y licenciado en ciencias en VCU y es voluntario en su tiempo libre en el Richmond Volunteer Rescue Squad.

Traductor

Eduardo Saad Canales

Eduardo es TAMP instructor en SUUMA, estudiante de Medicina en la Universidad Panamericana y autor del libro “Desvariaciones sobre un mismo tema”.

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