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Lo que el DEA nos dice

Objetivos:

Al finalizar este curso, los estudiantes serán capaces de:

  • Describir la fisiología cardíaca básica y las funciones eléctricas, mecánicas e hidráulicas del corazón; 

  • Demostrar la comprensión de la tecnología y protocolos del DEA;

  • Entender y diferenciar entre los ritmos cardíacos comunes que pueden ser objeto de descarga y los que no;

  • Utilizar los ritmos para dirigir la decisión clínica de realizar soporte cardíaco vital avanzado.

Cuando era un joven EMT (técnico en emergencias médicas, por sus siglas en inglés) recién salido de la escuela, formé parte de un equipo que realizaba RCP a un paciente traumatizado con hemorragia masiva pero controlada. Como proveedores de SVB, conectamos un DEA al paciente. El aparato había realizado dos comprobaciones del ritmo y en ambas ocasiones recomendó no aplicar descarga. Una unidad de SVA llegó, y su personal, colocó un monitor cardíaco al paciente. 

Mirando la pantalla, vi lo que, a mi parecer, lucía como un ritmo normal; como EMT, ya había visto este mismo patrón con regularidad, pero no estaba entrenado para reconocerlo o leerlo. El equipo de SVA pidió que se comprobara el pulso, y yo palpé el carotídeo. Para mi sorpresa, no había ninguno. Informé de ello y me dijeron que continuara con la RCP. Seguimos atendiendo al paciente hasta su llegada a la sala de emergencias, donde fue recibido y enviado a cirugía. 

Después de la llamada, me pregunté cómo era posible que el monitor mostrara un ritmo normal, cuando el paciente no tenía pulso. Después de discutirlo con el equipo de SVA, me di cuenta de que la capacitación del EMT no necesariamente hace un trabajo adecuado al explicar todo lo que el DEA realmente nos dice. Comprender sus funciones más a fondo, puede ayudarnos a orientar nuestros cuidados para mejorar los resultados de nuestros pacientes. 

Conceptos básicos del corazón

Para entender todo lo que el DEA nos dice, primero debemos comprender cómo funciona el corazón. La función del corazón es doble: ayuda a eliminar los desechos de la sangre proporcionando sangre desoxigenada a los pulmones para eliminar el dióxido de carbono y reoxigenarla después. Luego, bombea sangre oxigenada por todo el cuerpo para que sea utilizada por las células. En el transcurso del día, el corazón late aproximadamente 115,200 veces, lo que se traduce en más de 42 millones de latidos al año. Durante el transcurso de una vida promedio, con una expectativa de 79 años, el corazón latirá más de 3,300 millones de veces. Esto hace que el corazón sea, posiblemente, una de las bombas más eficientes de la historia.

Para que cualquier bomba funcione, deben estar presentes tres sistemas básicos: eléctrico, mecánico e hidráulico. El sistema eléctrico de una bomba proporciona la energía para que el sistema mecánico se active. En el corazón, el componente eléctrico es proporcionado por un sistema redundante de marcapasos, cada uno de los cuales, tiene su propia frecuencia de disparo. Cuando uno de los marcapasos deja de proporcionar el impulso, el siguiente toma el relevo. Esto crea diferentes tipos de ritmos cardíacos en un monitor. 

Los impulsos del sistema eléctrico activan al sistema mecánico. En una bomba, esta es la acción que hace fluir al fluido. En el corazón, el sistema mecánico está formado por el músculo cardíaco. Entonces, el sistema final de cualquier bomba de fluido es el hidráulico: el fluido en sí. En el caso del corazón, el sistema hidráulico es la sangre. La falla en cualquiera de los sistemas, provocará un paro cardíaco. Al igual que en la reparación de una bomba, cada tipo de parada cardíaca, requiere tratamiento específico.

¿Qué hace el DEA?

El DEA es una máquina que interpreta la actividad eléctrica del corazón. Basándose en una serie de parámetros programados, determina si es probable que, la actividad eléctrica del corazón, se repare mediante el suministro de energía. En caso afirmativo, a esto se le conoce como ritmo desfibrilable. El DEA indicará "descarga recomendada" y comenzará la carga de energía a un ajuste previamente definido por el fabricante. Esto puede variar en función de las almohadillas o electrodos utilizados (adulto o pediátrico) y del tipo de onda con la que el DEA administra la descarga.

Una vez que se alcanza el ajuste de energía, el DEA hará sonar una alarma. En un DEA semiautomático (el más utilizado actualmente), el dispositivo le indicará al usuario que presione el botón de "shock" o descarga. En un DEA completamente automático (menos común en la práctica actual), la descarga se administrará automáticamente. En ambos casos, el usuario debe asegurarse de que, absolutamente nadie, toque al paciente durante la descarga.

El usuario dispone de un tiempo determinado, que varía según cada fabricante, para administrar la descarga (generalmente es de 20 a 30 segundos) y, si el botón de descarga no es presionado, el DEA enviará la descarga a un condensador interno. Si el DEA detecta un ritmo no desfibrilable, o lo hace después de administrar una descarga, aconsejará al usuario que inicie RCP y, en algunos casos, le guiará en el proceso.

Transcurridos dos minutos, el DEA indicará al usuario que se aleje del paciente, para volver a entrar en su ciclo de análisis. Esto continuará cada dos minutos hasta que el DEA se apague (sólo en los casos de transferencia de cuidados, cambio a un monitor avanzado o finalización de los esfuerzos de reanimación).

Palabras de advertencia:

  • El DEA solo puede interpretar la actividad eléctrica del corazón. Aun así, hay que asegurarse de que el pulso sea comprobado, ya que alguno de los ritmos susceptibles de recibir una descarga puede tener pulso.

  • Antes de administrar una descarga, el usuario debe anunciar en voz clara y alta "¡despejado!" y realizar una exploración visual del paciente para asegurarse de que nadie lo esté tocando. 

Ritmos desfibrilables

La aplicación de energía al corazón, no es igual a encender el arranque, como se describe a menudo. Por el contrario, el objetivo de la terapia eléctrica es apagar completamente al corazón, permitiendo así, que las células del marcapasos interno del propio corazón se reinicien. Este es el equivalente humano de apagar y encender una computadora. Una vez que la descarga es administrada, hay dos resultados posibles: El ritmo puede continuar o puede convertirse (ya sea a un ritmo normal de nuevo, o en otro tipo de ritmo de paro cardíaco). 

Hay dos ritmos desfibrilables en el paro cardíaco: fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Estos tipos de paro cardíaco extrahospitalarios (Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA por sus siglas en inglés) son los que más sobreviven, con una tasa de retorno de la circulación espontánea (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC por sus siglas en inglés) del 49%, una tasa de supervivencia al ingreso del 48% y una tasa de supervivencia hasta el alta del 29%, según el registro norteamericano de paro cardíaco para mejorar la supervivencia (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival, CARES por sus siglas en inglés).

El tratamiento de los ritmos desfibrilables por proveedores prehospitalarios, tiene como objetivo, detener la arritmia para permitir que el corazón se reinicie. Para ello, se utiliza RCP de alta calidad, ventilaciones mediante Bolsa-Válvula-Mascarilla (BVM), desfibrilación y medicación (epinefrina, amiodarona, lidocaína, etc.) de acuerdo con los protocolos locales y las directrices de la de la American Heart Association.

La FV es el temblor caótico de los ventrículos del corazón. Este estremecimiento no produce pulso, ya que los ventrículos no se contraen en realidad. Esto podría compararse con una convulsión del corazón. Las causas comunes de FV son por problemas en la actividad eléctrica que fluye a través del corazón o por daño al músculo que le impide recibir correctamente los impulsos.

En la TVSP, los marcapasos alrededor de los ventrículos no reciben el impulso de los marcapasos normales del corazón. En respuesta, intentarán proporcionar circulación al cerebro y al cuerpo disparando por sí mismos y rápidamente. Este ritmo rápido, provoca que las cámaras del corazón no se llenen correctamente, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo. A medida que esto continúa, el problema se agrava y se vuelve en una TVSP. Las causas comunes de la TVSP incluyen cicatrices en el corazón, enfermedad de las arterias coronarias, uso de drogas, efectos secundarios de medicamentos y desequilibrio electrolítico.

Es importante entender que la taquicardia ventricular puede presentarse con pulso. En este caso, los músculos se contraen con cada impulso y la sangre fluye hacia el cuerpo. El DEA no puede detectar el pulso, por lo que la comprobación del mismo es muy importante. Si no se comprueba el pulso, un paciente que, en realidad, no se encuentra en paro cardíaco, puede recibir una descarga.

Ritmos no desfibrilables

Los ritmos no desfibrilables, son aquellos en los que el sistema eléctrico puede estar funcionando correctamente o ser completamente inoperante pero, en cualquiera de los casos, es poco probable que la terapia eléctrica restablezca un ritmo normal. Por ello, el DEA no aconseja aplicar una descarga en estos ritmos.

Hay dos tipos de ritmos no desfibrilables, la actividad eléctrica sin pulso (AESP) y la asistolia. La AESP luce como un ritmo cardíaco organizado. La actividad eléctrica normalmente haría que el corazón latiera y la sangre fluyera, pero en el caso de un paro cardíaco, cada impulso no genera flujo sanguíneo.

Si sabemos que la actividad eléctrica del corazón funciona correctamente, podemos suponer que el problema se encuentra dentro del sistema hidráulico (sangre) o mecánico (músculo cardíaco). Los pacientes que presentan AESP en un OHCA tienen una tasa del 39% de ROSC, una tasa de supervivencia al ingreso del 34% y una tasa de supervivencia hasta el alta del 10%. 

Los problemas con el sistema hidráulico significan que no hay suficiente sangre para circular por el cuerpo. Una de las principales causas de falla del sistema hidráulico es la hipovolemia (pérdida de sangre debido a un traumatismo, deshidratación o hemorragia interna). Para solucionar esta condición, debemos detener la pérdida de sangre. Esto se puede lograr con presión directa, torniquetes para hemorragias externas o ácido tranexámico (TXA) para hemorragias internas.

También debemos reemplazar la sangre; esto se hace preferiblemente con hemoderivados. Sin embargo, en el entorno prehospitalario civil, los hemoderivados no son fáciles de conseguir. Cuando no se dispone de productos sanguíneos, el proveedor debe recurrir a la solución salina o al lactato de Ringer, dependiendo del protocolo local.

Los problemas con el sistema mecánico del corazón, significan que sus músculos no responden a los impulsos eléctricos que reciben o que su movimiento está restringido. Algunas causas comunes de restricción mecánica incluyen taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión. Para revertirlas, el proveedor prehospitalario debe proporcionar RCP de alta calidad, ventilaciones con BVM, descompresión con aguja (para aliviar la presión en el pecho en caso de neumotórax) y medicación (epinefrina). 

La asistolia es la ausencia de actividad eléctrica en el corazón. Si usted ha visto programas de televisión sobre medicina, es probable que le haya gritado al televisor mientras le aplicaban una descarga a un paciente que presentaba una línea plana en el monitor. Los pacientes que presentan asistolia durante un OHCA son los que tienen menos probabilidades de sobrevivir, con una tasa de ROSC del 19%, una tasa de supervivencia hasta al ingreso del 17% y una tasa de supervivencia hasta el alta del 3%. 

Si bien, hay muchas causas de asistolia, generalmente se presenta debido a períodos prolongados de FV o porque el músculo cardíaco ha muerto debido a la falta de oxígeno. El tratamiento extrahospitalario para la asistolia, consiste en proporcionar RCP de alta calidad y medicamentos para tratar las afecciones reversibles.

Conclusión

Entender lo que el DEA nos dice, puede ayudarnos a orientar nuestras expectativas sobre la atención del paciente y los resultados de un paro cardíaco extrahospitalario. Los ritmos presentados pueden guiarnos para abordar las causas potencialmente reversibles, o las "Hs y Ts" del mundo del soporte cardíaco vital avanzado. Estas son hipovolemia, hipoxia, iones de hidrógeno (acidosis), hipo / hiperkalemia e hipotermia; además de neumotórax a tensión, traumatismo, taponamiento y trombosis (pulmonar y coronaria). 

Independientemente de la causa del paro cardíaco, su tratamiento siempre debe estar dentro de su alcance de actuación. Asegúrese de seguir los protocolos locales, que deben incluir RCP de alta calidad para mantener una adecuada perfusión al cerebro y al corazón, hasta que se puedan administrar técnicas avanzadas como medicamentos y terapia eléctrica.  

Recursos

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Delgado H. Toquero J, Mitroi C, Castro V, Lozano IF. Principles of External Defibrillators. IntechOpen, 2013; www.intechopen.com/books/cardiac-defibrillation/principles-of-external-defibrillators. 

Mayo Clinic. Ventricular fibrillation, www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ventricular-fibrillation/symptoms-causes/syc-20364523. 

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Robert Conklin, MPA, NRP, MICP, ha estado en el servicio público durante más de 18 años. Ha trabajado como bombero y paramédico en comunidades urbanas, rurales y militares. Actualmente se desempeña como bombero civil a tiempo completo para la Fuerza Aérea de los EE. UU. En la Base Conjunta McGuire-Dix-Lakehurst en Nueva Jersey. También es entrenador de instructores del SEM para la Fuerza Aérea de EE. UU., Paramédico y educador en Robert Wood Johnson Barnabas Health System, e instructor principal de Penn Tactical Solutions. Comuníquese con él en rconktraining@gmail.com

Traductor

Miguel Ángel Guendulain Díaz

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EMT-P por parte del Sistema Operativo de Salvamento Transmedic de Puebla A.C; EMT-P por parte del Colegio Tecnológico Mexicano en Medicina de Urgencia y con 29 Años dedicado a la Atención Médica Prehospitalaria; Técnico Básico en la Gestión Integral del Riesgo por parte de la Escuela Nacional de Protección Civil; Licenciado en Pedagogía; Master in Leadership and Organizational Development with Coaching; Executive´s Master in Leadership Skills Developed in Harvard; Coach Profesional de Alto Nivel; Maestría en Educación y Docencia. Ponente en diferentes Congresos Nacionales e Internacionales de Medicina de Urgencia y Prehospitalarios. Instructor Internacional AHA, NAEMT, ECSI, AAOS, AAP, ASHI. En Cruz Roja Mexicana, Delegación Oaxaca se desempeñó como: Coordinador Académico de la Escuela Estatal de T.U.M., Director Operativo de la Escuela Estatal de T.U.M., Comisionado Estatal de Cursos de Trauma y Coordinador Local de Capacitación. Actualmente es Director General del Centro Estatal de Evaluación de Atención Prehospitalaria Oaxaca A.C..; Facultado Afiliado PHTLS por parte de NAEMT; Coordinador Regional Zona Suroeste NAEMT y Traductor para EMS World Américas.

Nota: Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com

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