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Alerta de ciencia: El EtCO2 y la necesidad de transfusión

Revisado este mes

El EtCO2 en el prehospital como marcador temprano de transfusión en los pacientes de trauma. 

Autores: Wilson BR, Bruno J, Duckwitz M, et al. 

Publicado en: Amer J Emerg Med,  2020 Aug 22 [epub online]

Probablemente muchos de ustedes saben que el trauma es una de las principales causas de muerte en los EE. UU. Las lesiones no intencionales son la principal causa de muerte entre los menores de 45 años de edad. Se estima que hasta el 40% de las muertes por trauma son causadas por hemorragias mal controladas. Y se ha demostrado que, en los pacientes de trauma, el retraso en la transfusión aumenta la mortalidad.

Los estudios también han demostrado que muchos pacientes con trauma tienen mejores resultados cuando reciben atención en centros de atención especializada en ello. Sin embargo, actualmente no tenemos una medida adecuada para predecir la necesidad de transfusión o la necesidad de transporte a un centro de trauma. Incluso las guías del American College of Surgeons Committee on Trauma y el esquema de clasificación (triaje) del CDC, no son adecuados para identificar a los pacientes con trauma grave. Sin embargo, se ha demostrado que las mediciones bajas de dióxido de carbono final espiratorio (EtCO2) se asocian con choque hemorrágico y con peores resultados para los lesionados.

Los autores del estudio de este mes, buscaron determinar, si las mediciones bajas de EtCO2 prehospitalario entre los pacientes con trauma, podrían usarse como criterio para el transporte a un centro de trauma. Específicamente, evaluaron si la medición prehospitalaria de EtCO2 bajo, se asoció con la necesidad de transfusión o "intervención quirúrgica" en las primeras 24 horas después de la admisión en un centro de trauma de nivel 1.

Los autores evaluaron todas las alertas de trauma transportadas a este hospital a través del SEM, desde el 1 de diciembre de 2017 hasta el 30 de noviembre de 2018. También evaluaron por separado a los pacientes menores de 65 años. Indicaron que este análisis por separado era necesario porque los pacientes geriátricos tienen más probabilidades de presentar una enfermedad pulmonar subyacente que podría afectar las lecturas de EtCO2.

Los datos obtenidos de los informes de atención prehospitalaria, incluyeron el mecanismo de lesión, los signos vitales, el EtCO2 y el estatus de intubación, así como los datos demográficos del paciente. Los registros hospitalarios se utilizaron para obtener intubaciones intrahospitalarias, signos vitales, escala de coma de Glasgow en el área de trauma, el puntaje de severidad de lesiones (Injury Severity Score) y los resultados del paciente, incluyendo la necesidad de transfusión, la necesidad de cirugía para controlar la hemorragia y la muerte dentro de las siguientes 24 horas.

El EtCO2 bajo, se definió como igual o menor a 30 mmHg. También se realizaron análisis de sensibilidad y especificidad para encontrar el punto de corte óptimo de EtCO2 para predecir la necesidad de transfusiones. Generalmente, las pruebas de alta sensibilidad tienen baja especificidad, usted puede encontrar el punto de corte ideal identificando el punto donde la sensibilidad y la especificidad son más altas.

Resultados

En este análisis, se incluyeron 235 pacientes de trauma. De esos, 105 tenían el EtCO2 documentado. Las edades de estos pacientes oscilaron entre los 17 y los 97 años con una mediana de 61.5 años. El rango intercuartil (o 50% medio de los datos, 25% -75%) fue 38 - 82. Más de la mitad de los pacientes con EtCO2 documentado eran hombres. El trauma cerrado fue el mecanismo de lesión más común, con mayor frecuencia como resultado de una caída, seguido de accidentes automovilísticos. Aproximadamente dos tercios (68%) de aquellos con EtCO2 de 30 mmHg o menor, eran pacientes por caída, y un 18% fueron víctimas de accidentes automovilísticos.

Un mayor porcentaje de pacientes con EtCO2 de 30 o menor, tenían un puntaje de severidad de lesiones superior a 15 puntos (22% vs 2%). Además, se intubaron más pacientes con EtCO2 de 30 o menos por el SEM (tres con EtCO2 de 30 o menor versus ninguno con EtCO2 mayor de 30). Al evaluar las intubaciones intrahospitalarias, tres pacientes con EtCO2 de 30 o menor fueron intubados, en comparación con cuatro con EtCO2 mayor de 30.

Hubo dos pacientes que requirieron control quirúrgico de la hemorragia, ocho que requirieron transfusión y uno que murió dentro de las primeras 24 horas. No hubo diferencia en la edad de los pacientes que requirieron las intervenciones y los que no (p = 0,47). Sin embargo, aquellos que requirieron transfusión, control quirúrgico de la hemorragia o que fallecieron, tuvieron una mediana de las mediciones de EtCO2 prehospitalarias significativamente más bajas (25.5 vs 31.9 p ≤ 0.05). Al excluir a los pacientes geriátricos, la mediana de EtCO2 para aquellos que requirieron las intervenciones fue 25.0 comparado con los que no las necesitaron, para quienes fue de 34.3 (p = 0.01).

La presión arterial sistólica (PAS) también se asoció con resultados negativos, aquellos que experimentaron resultados de interés, tuvieron una PAS media de 115.5 mmHg en comparación con los que no lo hicieron, con una PAS de 146 mmHg (p = 0.03). Las puntuaciones medias del índice de choque (0.82 frente a 0.61, p = 0.02) y la hemoglobina promedio (9.8 frente a 13.1, p <0,001) también se asociaron significativamente con la necesidad de transfusión, cirugía para controlar la hemorragia o muerte en las primeras 24 horas.

Los autores identificaron el punto óptimo de corte del EtCO2 en 27, lo que resultó en una sensibilidad del 73% y una especificidad del 72%. 

Conclusiones

Este es un gran estudio, y no solo porque está bien escrito y el análisis es apropiado, sino porque es un ejemplo maravilloso que demuestra que no se necesitan millones de pacientes en un estudio para publicarlo y agregarlo a la literatura. Este estudio solo tuvo 11 pacientes que experimentaron el resultado de interés. Sí, esto es claramente una limitación; pero también hay que destacar la dificultad de recopilar y evaluar datos para eventos altamente críticos y de baja frecuencia.

Este estudio es un paso preliminar para determinar si las lecturas de capnografía, un signo vital no invasivo y de recopilación relativamente fácil, pueden ayudar a dirigir al paciente adecuado a la atención adecuada en el momento adecuado. Por esa razón, esta es una adición importante a la literatura existente. Los resultados de este estudio deberían conducir a futuros estudios que incluyan más pacientes.

Antonio R. Fernandez, PhD, NRP, FAHA, es científico investigador en ESO y profesor asistente en el departamento de medicina de emergencia de la Universidad de Carolina del Norte–Chapel Hill. Es miembro de la junta de asesores del Foro de Investigación de Atención Prehospitalaria en UCLA.

Traductor

Pablo Escalera Castillo

Pablo es Medico Cirujano por la Universidad La Salle, con Especialidad en Anestesiología por la Universidad Nacional Autónoma de México, además es Técnico Profesional en Urgencias Médicas por la Cruz Roja Mexicana de la Ciudad de México, es miembro de la IAFCCP, de la ELSO y de la ACC.

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