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Escalas de sedoanalgesia en el SEM

Hace 20 años iniciaba mi formación como enfermero de cuidados intensivos en el Hospital Gustavo Fricke de nuestra ciudad Viña del Mar, Chile. Llegaba desde los servicios privados de hemodiálisis, especialidad que practiqué durante casi tres años. Por 30 días trabajé con gran esfuerzo para orientarme y adquirir las habilidades mínimas de manejo en el contexto de paciente crítico adulto. En esos años miraba con seria urgencia el objetivo de formar parte de la unidad prehospitalaria de nuestro hospital.

Recuerdo esa semana en particular, por los constantes interrogatorios que buscaban establecer una guía por parte de mis colegas y tutoras, abordando específicamente en ese periodo el manejo de la sedo-analgesia y las escalas para medición de la sedación.

Una noche de turno, abarrotado de trabajo, tenía la indicación de gestionar una TAC de tórax y pelvis para uno de mis pacientes, el cual, se encontraba sumamente grave.

Alrededor de las 22:00 horas, ingresó a la unidad un equipo del SAMU, para mí, la visión de aquellos funcionarios era, por decir lo menos ¡épica! Gallardos, impecablemente uniformados y dispuestos a solucionar el problema para el cual habían sido convocados.

Muy oportunamente, me acerqué a ellos, mientras el profesional de enfermería a cargo de la tripulación parecía escanear el soporte y la condición del paciente con tácita atención al monitor hemodinámico de la unidad, que arrojaba un ciclo estable; como sabemos, en el pacífico contexto que otorga el efecto de drogas vaso activas, aunadas a la comodidad y el confort de la sedación en infusión continua.

Recuerdo muy bien el procedimiento de entrega, entre la tenue luz de la unidad, que transmitía una sensación de pasividad, interrumpida solamente por el bip constante del gran aparataje clínico que rodeaba al paciente y el ciclaje del ventilador mecánico. La entrega sobre las condiciones del paciente se dieron en un contexto muy respetuoso y jovial, a ratos, me costaba ocultar mi curiosidad por observar la manera como se organizaban entre ellos y su forma tan hábil de solucionar problemas, principalmente de espacio y logística que surgían de la necesidad por trasladar al paciente de la cama crítica al reducido espacio de la camilla de su ambulancia y la oportunidad de conocer a uno de los personajes referentes de la atención prehospitalaria de Chile.

Mientras todo esto sucedía, el profesional a cargo me preguntó por las condiciones neurológicas y el puntaje de Glasgow que había manejado el usuario durante la hospitalización, frente a lo que señalé "está sedado en Ramsay de 6", mi respuesta provocó una expresión de de asombro en la tripulación, y no solo eso, sino también una leve y expectante detención de las maniobras del equipo. Con miradas inquisitivas hacia mi persona, procedí a comentar la buena respuesta y comportamiento hemodinámico del paciente frente a los bolos de sedación, recibiendo una vez más, algunas miradas que solo puedo describir como de asombro.

Finalmente, el paciente fue traslado a su examen sin novedad. Me quedé con la sensación de que aquellas miradas, respondían a nada menos que un escaso manejo de lo que les estaba planteando.

Posteriormente, al correr de los meses, el médico residente, jefe de la unidad, me invitó con un tono que sonaba más como una indicación, a evaluar un paciente a la Unidad de Emergencia Adultos de nuestro hospital, el cual, requería esta evaluación para su posible ingreso a nuestra unidad. Estoy seguro que esa "invitación" (que escapaba a mis funciones) se trataba de generar una instancia, en donde pudieran medir la condición de mis habilidades hasta ese momento. Muy nervioso, acompañé al facultativo. Al llegar a la sala de reanimación nos encontramos con un paciente joven, intubado por la observación de shock séptico, inestable hemodinámicamente, recuerdo claramente los esfuerzos por el equipo de salud presente para reanimarlo y establecer las medidas de soporte; una de ellas era la instalación de un catéter venoso central. Frente a la imposibilidad y el fracaso en la instalación del dispositivo, mi jefe, un intensivista de gran renombre, procedió a cooperar con su colega en el procedimiento, mientras se vestía con esos trajes de pabellón estériles que ya casi no vemos. Con una voz ronca y directa, se dirigió hacía mí y me dijo: "Rodrigo, recibe al paciente". Su indicación fue muy clara, sin embargo (y con justa razón) yo era observado por la concurrencia, como si fuera alguien ajeno.

El paciente en cuestión había sido muy bien manejado por un equipo privado de intervención prehospitalaria de la ciudad, el médico a cargo del tratamiento, de aspecto y actitud serios, procedió a relatar los hechos y la situación clínica con los cuales, la familia, había encontrado al paciente, el cual requirió de volumen en carga y manejo avanzado de la vía aérea mediante una espléndida secuencia rápida de intubación, ajustada durante el procedimiento, cálculo de dosis y programación. La seguridad de la entrega, era absoluta por parte del galeno. En el intertanto, acota que debió reforzar la sedación durante el trayecto al hospital, debido a que el paciente se encontraba más reactivo, misma que fue realizada con nuestro ya conocido Midazolam. Al terminar su intervención, entregando al paciente en Glasgow de 3 puntos, el silencio fue sepulcral, el médico intensivista que afanosamente permeabilizaba con suero los lúmenes del catéter ya instalado, exclamó "¡¿Qué?!". Mi opción fue replegarme a un lugar cercano y seguro cercano salir de la línea de fuego. El evento no pasó a mayores y terminó recibiendo a nuestro nuevo paciente en la unidad. Mi jefe, en ese momento, no se refirió al tema.

Los días de trabajo, como para todos, son duros. En ese momento, además me desempeñaba en una clínica privada de la ciudad, turnos extra que servían para ganar experiencia y aportar al presupuesto familiar. Durante los cambios de guardia, era común escuchar a mis colegas entregando la condición clínica de los pacientes, por ejemplo con diagnósticos médicos de infarto agudo al miocardio o apendicitis, en Glasgow de 15, lo cual me generaba más dudas con respecto a la aplicación correcta de esta escala.

Luego de un turno de trabajo, las caminatas de 20 minutos hasta la estación del metro, me relajaban, era imposible no pensar en estos eventos que, más que levantar una crítica, me generaban enormes dudas respecto a mi formación de pregrado, y lo que escuchaba constantemente con respecto al tema.

Con el transcurrir de los años, llegó un anhelado momento, mi primer PHTLS. Lo veía como la puerta de entrada a mi objetivo final, las ambulancias. Para mí, el curso como asistente fue una maravillosa y motivadora experiencia, que más que entregar habilidades básicas de manejo, terminó por encender aún más, el deseo de llevar reflectantes en mi uniforme,  pero no dejó de sorprenderme la ausencia de mención a escalas de sedación para el manejo de los usuarios, haciendo referencia solo a la aplicación clínica de Glasgow, AVDI y PIRRLL.

Fue entonces que las dudas surgidas en los eventos antes señalados, tuvieron sentido.

Quizás no lo hemos abordado como tema de discusión, reconozcamos entonces (desde cero) nuestra formación clínica de pregrado. Nuestra instrucción siempre nos invocó a evaluar y tipificar en el examen físico primario a un usuario como consciente, vigil, orientado y en su opuesto inconsciente, desorientado, obnubilado etc. Y no fue hasta que abordamos el evento cerebral injurioso que conocimos la escala de coma de Glasgow. Por otro lado, si no tienes la necesidad de acercarte a la formación y adiestramiento en el contexto prehospitalario no conocerás las escalas AVDI y PIRRLL como herramientas de evaluación del estado de alerta.

Entonces, es necesario llegar a una pregunta que consideraremos primaria para los eventos citados ¿Son suficientes y aplicables las escalas de valoración del estado neurológico y de sedación en el contexto prehospitalario? Es posible que no; si lo enlazamos con la administración de cualquier fármaco que, por su acción y naturaleza, enmascara o disminuye el nivel de alerta del individuo en cuestión.

Ha pasado el tiempo y como todos, creo que, como operadores de emergencias vamos madurando; quizás los embates del trabajo diario nos hacen observar nuestras intervenciones desde un punto de vista más reflexivo. Lo que no garantiza que dejemos de sentir la emoción y responsabilidad de participar en la atención diaria de nuestros pacientes y sus familias.

Hace poco tiempo, en Chile, pudimos acercarnos instancias académicas de la NAEMT como los cursos AMLS y EPC, de los cuales tengo el honor de ser instructor, con una mirada pragmática y responsable, nuestra bibliografía (que nos guía durante el quehacer diario) no aborda la necesidad del uso y aplicación de escalas de sedación, ni cómo objetivarlas. Entonces, sería de nuestro interés, a manera de una respetuosa sugerencia, que quizás nuestros autores, observaran este punto clave de la evaluación de nuestros pacientes y se incluyan escalas de sedación y manejo en el trabajo prehospitalario.

Vayamos entonces a la otra vereda, la reanimación cardiopulmonar avanzada. ACLS y PALS incluyen en el algoritmo para manejo de taquiarritmias, sedación como parte del tratamiento, pero tampoco nos indican cómo medirla u objetivarla.

Sumemos el contexto del traslado secundario para el paciente crítico adulto o pediátrico.   donde la combinación de fármacos de sedación es común y necesaria. ¿Qué herramientas reconocemos para objetivar el estado de sedación y confort del usuario durante el traslado?

Recordemos algunos contextos y fundamentos. La escala coma de Glasgow (excepcionalmente validada) fue creada para medir el estado de alerta en eventos cerebrales adversos y que no aplica a todas las condiciones clínicas, especialmente si es que medió la administración de cualquier fármaco que disminuya el estado de alerta citado, esta escala deja de aplicar ya que el paciente no encuentra de baja neuroquirúrgica cuando es tipificado erróneamente por nosotros en GLASGOW de 3 (…) es Ramsay de 6, está durmiendo sedado en acción intermedia o camino al coma inducido. Concluyamos entonces que, este es el error que hoy nos convoca, confundir estados de alerta con estados de sedación, aplicando GLASGOW para objetivar el estado de un paciente dormido sedado, no observando la necesidad de usar correctamente escalas de sedación validadas en un contexto cercano a nuestra labor.

Por otro lado, la nemotecnia AVDI puede representar una medida de salvataje para el operador, estableciendo muy respetuosamente, las grandes brechas y diferencias que existen en la formación de operadores de emergencia en Chile y en todo el orbe. No llega a ser suficiente para la medición del estado de confort en coma inducido.

Recordemos entonces la definición de anestesia, procedimiento clínico que permite el mejor estado de amnesia y analgesia que facilita el manejo del paciente en cuestión.

Entonces ¿Cómo podríamos solucionar este problema? En el humilde juicio, acercándonos a los cuidados intensivos y su dinámica, sin caer en el error de intentar modificar nuestra esencia. Esto nos permitiría reconocer el beneficio del uso de estas escalas en pro de la administración del variado stock de medicamentos con el que actualmente contamos en todo el mundo.

La sedo analgesia mejora el estado de ansiedad, favorece la disminución del gasto cardiaco, mejora la tolerancia al dolor y su manejo, provoca amnesia de el o los procedimientos clínicos, llevando al paciente a un estado de relajación, debemos objetivarla con herramientas tales como la escala de Ramsey, misma que mide parámetros de 1 a 6 puntos. Se aplica o mide con leves golpes glabelares o en el entrecejo del paciente, esta misma escala posee una variante en el ámbito de la pediatría. Es necesario, además, que reconozcamos la imposibilidad de la aplicación de esta escala si medió la administración y efecto farmacológico de neuro bloqueo muscular de cualquier tipo y la razón es muy simple, no hay respuesta motora que contrastar, es más, si quisiéramos objetivar el estado del bloqueo neuro muscular, también existen métodos de medición por estimulación electro tetánica como el TOF-Watch.

De igual manera, podemos citar la escala SAS de sedación, sin embargo, esta requiere de titulación del o los fármacos citados y, sin restarle valor, quizás podríamos observarla durante traslados primarios o secundarios más extendidos en tiempo. Con la idea en mente de aportar y reforzar lo que discutimos, cito una revisión de evidencia científica del Ministerio Chileno de salud, que abre título con pacientes en ventilación mecánica y sedo analgesia que me gustaría compartir con usted, así como la necesidad de extrapolar estos conceptos, no solo a la ventilación mecánica sino al quehacer diario.1

Si logramos asumir y de alguna manera objetivar el estado subjetivo en el cual se encuentran nuestros usuarios al ser sometidos a los procedimientos de administración farmacológica citada, elevando nuestra percepción del impacto positivo que la sedo analgesia posee, prevendremos posibles secuelas, eventos adversos y mejoraremos los indicadores de supervivencia. Porque estamos incorporando, a nuestra atención, conceptos de manejo e interpretación hemodinámicos positivos, que se traducen en la lectura estable de todos los parámetros que podamos interpretar, objetivar y corregir durante nuestra atención.

Inclusive, podríamos ir más lejos, con recursos como la medición del índice biespectral en esta área pero, sin duda, se necesitarán mayores recursos económicos para su implementación y quizás reñiría con nuestros espacios físicos y contexto de trabajo. No dejemos fuera a las escalas de medición de delirio que podríamos abordar en un futuro cercano por esta misma vía.

La atención del usuario en condición crítica, ya sea por injuria médica, de trauma o mixta, radica en nuestra capacidad de ser oferentes y flexibles, expectantes al ámbito clínico que nos rodea y que, generalmente, demanda que conozcamos. Nuestras decisiones, por lo general, se toman en un contexto solitario, donde existen pocas posibilidades de apoyo para nosotros. Sería un buen momento para reflexionar sobre este tema y abrir la puerta a conceptos que nos permitan mejorar aún más el trabajo que, tan dedicadamente,  realizamos.

Muy respetuosamente, me dirijo a ustedes, mis queridos colegas, partiendo de la base de la autocrítica y la humildad, sin desconocer que quizás, los eventos citados en un contexto de formación, representan una debilidad en nuestros procesos; que, hasta la fecha, son observables y no hemos corregido. Lo hermoso, es que podemos sentarnos a compartir y discutir estos temas abiertamente y en pro del beneficio de quien nos necesita y a su vez, no nos eligió, es decir, nuestros potenciales pacientes.

Referencias

1. Vera Benavides, Luis Dr. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) et al. Serie Cuadernos de redes No.22 - Efectividad de Protocolos de Sedoanalgesia para Pacientes Adultos en UCI - Una Revisión de Evidencia Científica, Abril 2008 Ministerio de Salud Chile. http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/03/22.pdf

Fuentes

M.J. Frade Mera et al. Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico. Enfermería Intensiva Vol. 20. Núm. 3, páginas 88-94 (Julio 2009). Recuperado de https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-analisis-4-escalas-valoracion-sedacion-13141479

Tobar E., Rojas V., Alvarez E., Romero C., Sepúlveda M., Cariqueo M., Martínez F., Aranda R., Sánchez J., Vidal F., Bugedo G., (2021). Recomendaciones SoChiMI en analgesia, sedación, delírium y bloqueo neuromuscular en pacientes críticos. Revista Chilena de Medicina Intensiva, 35(2). Recuperado de https://www.medicina-intensiva.cl/revista/articulo.php?id=5

yoamoenfermeriablog.com - Escala de Ramsay evaluación nivel sedación, Abril 12 de 2009. https://yoamoenfermeriablog.com/2017/12/09/escala-ramsay-nivel-sedacion/

Rodrigo Polanco Alderete es Licenciado en Enfermería por la Universidad de Magallanes XII región Chile. Diplomado en Manejo de Desastres por la Universidad Santo Tomás. Enfermero UCI Adulto, Enfermero Interventor Base Samu Viña del Mar del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota y Coordinador NAEMT. Miembro de la Fundación Cardiovascular Dr. Jorge Kaplan Meyer. Afiliado Facultado NAEMT EPC & PHTLS.

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