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Ojo de Águila: hora de calentar

Ojo de Águila es una nueva columna que tiene como autores a los principales médicos y directores médicos de los SEM que forman parte del Consorcio de Directores Médicos de SEM de los municipios metropolitanos de EE. UU. (“Águilas”) que representan las ciudades clave y de carácter internacional más importantes en Estados Unidos. Cada mes discutirán los temas más recientes y hallazgos de vanguardia de atención en la medicina de emergencias. Fecha tentativa para la asamblea de Águilas 2021: 14 a 18 de junio, Hollywood, Florida. Para mayor información visite useagles.org

La hipotermia se define como la temperatura corporal central menor a 95°F o 35°C, es una condición potencialmente letal que puede ocurrir en pacientes con y sin exposición al medio ambiente.1

Usualmente, los efectos de la hipotermia son alteración del estado mental, compromiso cardiovascular, múltiples trastornos metabólicos y coagulopatías.

Causas comunes

Mientras que los pacientes expuestos a bajas temperaturas tienen riesgo de hipotermia, esta condición, también puede observarse en pacientes sin exposición a condiciones ambientales. Nosotros dividiremos las causas de hipotermia en cinco categorías.

Exposición ambiental: En la exposición a condiciones ambientales, se incluyen a aquellos pacientes que están mojados o inmersos en agua, que es la causa más común. Los pacientes que sufren de demencia, enfermedad psiquiátrica o discapacidad intelectual, pueden ser menos propensos a buscar refugio cuando es necesario, y por tanto, presentan un riesgo mayor de sufrir hipotermia inducida por el entorno.2 Los pacientes de trauma, tienen un riesgo especialmente alto de hipotermia inducida por el entorno, y la falla en el reconocimiento y tratamiento de la hipotermia en el paciente traumatizado disminuirá su supervivencia.3

Producción de calor inadecuada: Esta es otra causa común de hipotermia. Considere esto en pacientes que son muy jóvenes, muy ancianos o los que están desnutridos. La interrupción de la continuidad de la piel, como en las quemaduras, psoriasis o afecciones cutáneas exfoliativas también puede conducir a hipotermia, debido a producción inadecuada de calor.

Depresión y disfunción del SNC: Esto puede deberse a hemorragia intracraneal o lesión medular. Sedantes como el etanol, así como hipnóticos sedantes, pueden provocar también disminución de la temperatura corporal.

Afecciones endocrinas y metabólicas: Estas pueden llevar también a hipotermia, incluyendo la hipoglucemia, la encefalopatía de Wernicke y la disfunción suprarrenal, tiroidea o pituitaria.

Sepsis: La sepsis es una causa potencial común de hipotermia; siempre considere esto en cualquier paciente con estado mental alterado, hipotensión y bradicardia, especialmente en pacientes muy jóvenes o muy ancianos.

Hallazgos comunes en el EKG

Los pacientes hipotérmicos pueden presentar anormalidades en el EKG, hay algunas anormalidades electrocardiográficas comúnmente observadas en esta condición.4 Los pacientes con hipotermia moderada, definida como la temperatura corporal entre 35 y 32°C, pueden presentar temblores en la pantalla del aparato o irregularidad en la línea basal a causa de los escalofríos. Estos hallazgos pueden desaparecer en aquellos pacientes en quienes empeora la hipotermia y pierden la capacidad de tiritar.

La disminución de la temperatura corporal conduce a anomalías metabólicas y de conducción, causando bradicardia y arritmias. Clásicamente, la fibrilación auricular lenta, es la más vista. La disminución de la temperatura también puede provocar retraso de la conducción atrial, del nodo AV, dentro del sistema His-Purkinje y en los ventrículos, resultando en la prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y un intervalo QT prolongado.

La fibrilación atrial es común en pacientes hipotérmicos con temperaturas inferiores a 32°C o 90°F. Un hallazgo en el EKG altamente específico en pacientes con hipotermia es la presencia de ondas J, también conocidas como ondas Osborn. Estas se presentan al final del complejo QRS, y su amplitud se correlaciona con el grado de hipotermia.

La hipotermia también puede producir arritmias letales como taquicardia ventricular y asistolia. Estas arritmias pueden producir paro cardíaco. El riesgo de paro cardíaco incrementa tanto como la temperatura corporal central descienda más allá de los 32°C, pero es considerablemente mayor cuando la temperatura del cuerpo cae por debajo de los 28°C / 82°F. Mientras el riesgo de paro cardíaco incrementa como la temperatura desciende, es importante recordar que el paciente puede experimentar arritmias peligrosas durante el recalentamiento también.

Pasos a seguir inmediatamente

Los pacientes pueden perder calor a través de cuatro mecanismos: evaporación, a medida que la humedad deja a un paciente mojado; radiación, en forma de calor que se pierde en la atmósfera; conducción, cuando el calor se transfiere del cuerpo a una superficie fría; y convección, cuando el aire frío pasa sobre el cuerpo. Los métodos de recalentamiento deben concentrarse inmediatamente en revertir estos procesos.

Para evitar una mayor pérdida de calor y comenzar el recalentamiento, retire las ropas húmedas, seque al paciente y cúbralo con mantas tibias. Si están disponibles, coloque paquetes de calor instantáneo en las axilas y pecho del paciente, antes de cubrirlo. Las  mantas de lámina térmica proveen un excelente aislamiento y deberían ser usadas como la primera capa aislante, si están almacenadas en su unidad.

Los pacientes hipotérmicos, están gravemente enfermos, durante el transporte rápido, mientras se evalúa la lesión, es importante tener una ambulancia lo más cálida posible. Recuerde manejarlos con cuidado, ya que los pacientes hipotérmicos tienen un mayor riesgo de arritmias, especialmente con el incremento de movimiento durante la transferencia. Entibie el ambiente de la ambulancia y coloque un monitor al paciente.

Los pacientes, pueden estar alterados o comatosos y necesitar de la colocación de una vía aérea definitiva. De no ser así, administre oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 90%. Siempre revise la glucosa en sangre, ya que los alcohólicos representan el mayor porcentaje de pacientes con hipotermia inducida por exposición y tienen riesgo de hipoglucemia concomitante.

Adicionalmente, en los pacientes diabéticos, la hipoglucemia puede desarrollar estado mental alterado y provocar que el paciente no busque refugio cuando la temperatura baja. Es de destacar que puede ser difícil recalentar a un paciente hasta que la hipoglucemia sea tratada.

Palpar el pulso en los pacientes hipotérmicos, puede ser desafiante, un RCP inapropiado, puede provocar arritmias.5 Siempre verifique cuidadosamente el pulso y los signos vitales como la respiración o el movimiento durante 60 segundos completos antes de iniciar la RCP.

Es importante recordar que los medicamentos y la terapia eléctrica no trabajan del todo bien en pacientes hipotérmicos. Sin embargo, las recomendaciones de SCVA más actuales, son seguir los protocolos estándar para desfibrilación y uso de antiarrítmicos.6

Errores a evitar

Aunque estos pacientes están gravemente enfermos, el tratamiento difiere del de los pacientes críticamente enfermos con temperatura corporal normal.4 Aunque la obtención de un acceso intravenoso esencialmente se realiza en todos los pacientes hipotensos gravemente enfermos, no administre reanimación con volumen de manera agresiva en los casos de hipotermia. Aunque estos pacientes pueden tener depleción de volumen, están en riesgo de edema pulmonar, debido a disfunción cardíaca y disminución del gasto cardíaco.

De manera similar, no use vasopresores para hipotensión en estos pacientes. Su uso puede provocar arritmias y empeorar la perfusión periférica en pacientes que ya padecen vasoconstricción periférica y están en riesgo de congelamiento.3

Los pacientes hipotérmicos pueden ser inestables y bradicárdicos, pero el tratamiento típico para la bradicardia inestable generalmente no ayudará y puede empeorar la condición del paciente al causar arritmias letales. No use atropina o marcapaso transcutáneo en pacientes hipotérmicos. Si bien, la hipotermia puede provocar alteraciones en el nivel de conciencia, no asuma que el estado mental alterado se debe a la hipotermia únicamente.

Recuerde, infecciones, accidentes cerebrovasculares, medicamentos sedantes y alteraciones metabólicas como la hipoglucemia, pueden provocar hipotermia. De manera similar, puede haber pocos antecedentes disponibles para provocar estos eventos.

Finalmente, no olvide considerar el traumatismo concomitante y / o la lesión de la columna cervical en estos pacientes. Los pacientes con cualquier signo de trauma o preocupación por una lesión traumática, deben ser transportados con precauciones espinales.

Referencias

1. Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental Hypothermia. New Eng J Med, 2012 Nov 15; 367: 1,930–8.  

2. Paal P, Brugger H, Strapazzon G. Accidental Hypothermia. Handb Clin Neurol, 2018; 157: 547–63.  

3. Haverkamp FJC, Giesbrecht GG, Tan E. The prehospital management of hypothermia—An up-to-date-overview. Injury, 2018 Feb; 49(2): 149–64. 

4. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Conditions not primarily affecting the heart. BMJ, 2002 Jun 1; 324(7,349): 1,320–3. 

5. Danzl DF, Pozos RS, Auerbach PS, et al. Multicenter Hypothermia Survey. Ann Emerg Med, 1987 Sep; 16(9): 1,042–55.   

6. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2020 Oct 20; 142(16): Suppl 2, S366–S468.

Sidebar: Lo que debe hacer y lo que no con la hipotermia

5 cosas que hacer en el campo

  • Remover la ropa húmeda, secar al paciente y cubrirlo con mantas tibias;

  • Transporte rápidamente mientras evalúa la lesión en un ambulancia cálida;

  • Coloque el monitor al paciente;

  • Proporcione oxígeno suplementario;

  • Revise la glucosa en sangre.

5 cosas que no debe hacer en el campo

  • Administrar reanimación con volumen agresivo;

  • Usar vasopresores para hipotensión;

  • Usar atropina o marcapaso transcutáneo;

  • Asumir que el estado mental alterado es debido a la hipotermia;

  • Olvidar considerar un trauma concomitante y / o lesión espinal cervical.

Maddison S. Gowder, MD, es residente de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.

Clifford L. Freeman, MD, es médico de vuelo en la Universidad de Vanderbilt LifeFlight.

Corey M. Slovis, MD, es profesor de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. Es director médico del Departamento de Bomberos de Nashville y del Aeropuerto Internacional de Nashville.

Traductor

Cristian Román Cabrera

Cristian cuenta con más de 20 años de experiencia en los servicios de emergencia médica, actualmente es paramédico y rescatista para el servicio de urgencias del Estado de México (SUEM), se desempeñó como voluntario en la Cruz Roja Mexicana en la ciudad de México y en el Heroico Cuerpo de Bomberos en la ciudad de Toluca. Es autor del libro "Guía de referencia del paramédico" por la editorial Trillas, conferencista internacional, coordinador de revisión de exámenes para el Registro Internacional de Paramédicos (IPR por sus siglas en inglés) y editor asociado de EMS WORLD.

Nota: Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com

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