Presente y Futuro de la Enfermería en la Asistencia Prehospitalaria en España

Presente y Futuro de la Enfermería en la Asistencia Prehospitalaria en España

Autores: Mª Esther Gorjón Peramato y Daniel Martínez Millan.

En España, hace no muchos años, la evacuación de los heridos se realizaba mediante el traslado urgente e improvisado por medios particulares. Más adelante, la atención “especializada” y vocacional la prestaban los voluntarios de algunas organizaciones sin ánimo de lucro. Debido al gran reto que supone la asistencia y cuidados del paciente crítico, se han ido desarrollando paulatinamente diferentes sistemas de emergencias (SEM) y la atención prehospitalaria se ha ido profesionalizando. Es un hecho que la enfermería está cobrando mayor relevancia en el ámbito de las urgencias y emergencias prehospitalarias, en la asistencia sanitaria y en la coordinación de recursos fundamentalmente, por lo que se hace indispensable disponer de un marco legal adaptado y una formación adecuada a sus competencias.

Organización de los Servicios de Emergencias Sanitarias en España

Si hablamos de modelos de asistencia prehospitalaria, existen diferentes tipos a nivel internacional:

  • Modelo “paramédico”, típico de los servicios de emergencias norteamericanos.
  • Modelo “médico hospitalario”, como el de los servicios de ayuda médica urgente franceses.
  • Modelo “médico extrahospitalario”, como el que existe en España.

Esta clasificación quedaría corta teniendo en cuenta otros modelos, quizá menos conocidos, como el del enfermero prehospitalario.
El modelo español de emergencias sanitarias prehospitalarias se ha desarrollado fundamentalmente a partir de los años 80 y 90 del pasado siglo sobre el entramado del Sistema Nacional de Salud (SNS) y en continuidad de servicios de emergencia muy diversos entre los que destacaban algunos basados en el voluntariado (Cruz Roja Española, DYA, etc).

Es en esa época cuando algunas sociedades científicas detectan las altas cifras de mortalidad prehospitalaria, fundamentalmente debidas a patologías cardiacas y accidentes de tráfico, y alertan a los poderes públicos de la necesidad de dotar con más y mejores recursos a las unidades de urgencias prehospitalarias. Esa demanda logra activar la creación de secciones sanitarias en diversos cuerpos, como Bomberos y Salvamento, así como la inversión en parques de unidades móviles medicalizadas que se ponen al servicio del Insalud, Protección Civil, etc1.

El Informe del Defensor del Pueblo, en el año 1982, en el que se denuncia la situación de las urgencias tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario, supuso un impulso considerable al desarrollo de los sistemas de emergencia médica1,3. A mediados de los años 90 se crean los Centros 112, en base a la transposición de la directiva europea por el Real Decreto 903/1997, de 16 de junio4 que regula el acceso al servicio de urgencias y emergencias a través del 112 y en paralelo con los servicios de emergencias sanitarios. Al final de los años 90 comenzó la integración de muchos de los Servicios de Emergencias Médicos (SEM) o sanitarios (061 u otros números de acceso telefónico) en los centros 1121.

En España, conforme al principio de descentralización promulgado por la Constitución, y tras la disolución del INSALUD en 2002, la competencia sanitaria fue transferida a cada una de las comunidades autónomas, y con ello el desarrollo de estos servicios de emergencias sanitarias, lo que ha dado lugar a la aparición de diferentes modelos de organización dentro de nuestro país, pero con el denominador común del deber de asegurar en todo momento a la población que demanda sus servicios una respuesta apropiada, eficiente y de calidad con el objetivo de reducir la mortalidad y la morbilidad de la persona que sufre una urgencia o emergencia.

Dotación de Recursos

Con respecto al tipo de ambulancias, de acuerdo con los últimos estándares de la UE5, las ambulancias de carretera se pueden clasificar en tres tipos:

  • Ambulancia tipo A: ambulancia de transporte no urgente (En España A1 individual, A2 colectivo).
  • Ambulancia tipo B: ambulancia de soporte vital básico (SVB).
  • Ambulancia tipo C: unidad móvil de cuidados intensivos o soporte vital avanzado (SVA).

En la mayoría de países europeos se ha establecido un sistema de dos niveles en el que los técnicos de emergencias médicas o enfermeras conforman el primer nivel, y las unidades de cuidados intensivos móviles el segundo nivel. Los que proporcionan atención de emergencia avanzada son a menudo los médicos o proveedores de atención de la salud altamente capacitados (por ejemplo enfermeros) que realizan una amplia gama de intervenciones y procedimientos6.

En España, los recursos que existen para la atención de la emergencia prehospitalaria son los siguientes:

* El VIR no se considera transporte sanitario.

Generalmente la distribución territorial de los recursos se realiza con base en la población a atender y unas isocronas máximas previamente establecidas desde el dispositivo asistencial al núcleo de población. De esta manera, en la mayoría de los SEM españoles, entre el 50-65 % de la población está cubierta en menos de 15 minutos por equipos móviles terrestres de tipo SVA y/o SVB. En áreas dispersas y aisladas, que estén por encima de 30 minutos, el empleo de los equipos aéreos puede garantizar tiempos óptimos de acceso1.

Formación Especializada

El trabajo dentro del área de las urgencias, emergencias y catástrofes precisa de la adquisición de una serie de conocimientos y habilidades altamente específicas que en la actualidad no se adquieren durante la formación académica del Grado de Enfermería en España.

En el año 2012 la revista EMERGENCIAS de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) publicaba un artículo sobre el pasado, presente y futuro de la enseñanza en enfermería de urgencias y emergencias7 según el cual dentro de los estudios de grado podemos encontrar escuelas de enfermería que incluyen la formación de urgencias y cuidados críticos (no desvinculados) como: asignatura obligatoria (≈ 15%), asignatura optativa (≈ 51%), asignatura de libre configuración (≈ 12%), y cursos de postgrado (≈ 22%). Todas las opciones repartidas por escuelas de las diferentes comunidades autónomas.

Según estos datos, parece evidente que los profesionales de enfermería cuando salen a la vida laboral carecen de una formación básica y común en urgencias y emergencias, y el que tengan más o menos conocimientos sobre el tema depende del lugar donde hayan cursado sus estudios de Grado. A todos estos profesionales, ante la ausencia de una especialidad reglada en estos campos, solo les queda la opción de adquirir estas competencias a través de títulos oficiales de postgrado tipo Máster Universitario. Esta vía, además de una formación avanzada y especializada, les aporta el reconocimiento académico y la posibilidad de acceder al doctorado como meta para el crecimiento y desarrollo máximo de la profesión enfermera.

La oferta formativa española de Máster Oficiales relacionados con la enfermería de urgencias, emergencias y catástrofes es aún reducida. Desde la instauración del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), se han inscrito apenas diez títulos en el Registro de Universidades, Centros y Títulos, lo que hace que en muchas Comunidades Autónomas no exista la posibilidad de cursar enseñanzas de Máster relacionadas con las urgencias, emergencias y catástrofes.

Con respecto a los profesionales que trabajan en los SEM, no existe homogeneidad en relación a la formación y capacitación necesaria en las diferentes categorías para poder trabajar en ellos. La especialidad médica y de enfermería de urgencias y emergencias aún no está reconocida en España, por lo que no es una condición indispensable. El papel, las competencias y los requisitos de formación de las enfermeras de emergencias son sustancialmente diferentes entre las diferentes comunidades autónomas.

El modelo SVAE

El Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera8, presentó como novedad la posibilidad de dotar las ambulancias asistenciales tipo C, destinadas a proporcionar Soporte Vital Avanzado, con un técnico-conductor y con un enfermero, precisando del médico solo cuando la asistencia a prestar lo requiera. Esta normativa regula un tipo de recurso que ya existía desde hacía años en los Servicios de Emergencias de algunas Comunidades Autónomas (Andalucía 1999, Canarias 2003, Euskadi 2006 y Cataluña 1990), ha fomentado su desarrollo e implantación en otras comunidades (Castilla La Mancha, Madrid, Valencia…)9, y pone fin a la diversidad de denominaciones existentes para este tipo de recurso hasta ese momento (sanitarizada, intermedia o enfermerizada), aclarando que legalmente las unidades tipo C con un enfermero como máximo responsable del equipo, son unidades de Soporte Vital Avanzado. Desde la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, y a efectos operativos, se usa la nomenclatura de Soporte Vital Avanzado Enfermero (SVAE) o Médico (SVAM) para diferenciar los dos tipos de recursos.

En este tipo de recurso, el enfermero, de forma autónoma, realiza técnicas y presta cuidados avanzados de urgencias y emergencias, siguiendo guías de actuación o protocolos aprobados por su servicio y avalados, en algún caso, por colegios profesionales. Cabe destacar la “Guia d’Actuació Infermera d’Urgències i Emergències Prehospitalàries” (Guía de actuación enfermera de urgencias y emergencias prehospitalarias) del SEM de Cataluña, publicada en abril de 2015, por ser la única hasta el momento escrita utilizando lenguaje enfermero, según taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), incluyendo diagnósticos enfermeros, objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), y con el aval del Consejo de Colegios de Enfermería de Cataluña10.

A pesar de la legislación existente, sigue habiendo diferencias significativas en los procedimientos de este tipo de recurso entre los diferentes servicios de emergencias, principalmente en relación a la autonomía de estas unidades. En algunos SEM, el contacto con el médico de la sala de coordinación es continuo y es él quien indica las actuaciones a realizar o quien tiene que dar “permiso” para que se realicen; en otros se contempla la actuación de manera totalmente autónoma del enfermero, en base a los protocolos establecidos, sin necesidad de intervención médica desde la central de coordinación. Otra importante diferencia entre los recursos SVAE de las diferentes comunidades es la respuesta del sistema cuando ésta unidad solicita apoyo de otro recurso: algunos SEM tienen como procedimiento la movilización de una unidad SVAM mientras que otros apuestan por la respuesta con un recurso tipo VIR (formado por técnico y médico). En algunos países europeos, como Suecia, el apoyo de las unidades tipo SVAE es dado por otra unidad en la que existe la figura del enfermero supra-especializado, aunque en la actualidad es algo que en España no es posible debido a la falta de especialidades enfermeras en el campo de los cuidados críticos.

El uso de fármacos por parte de enfermeros sin la presencia de un médico en el lugar no deja de generar controversia entre los diferentes profesionales implicados. Hay que diferenciar aquellas situaciones en las que existe un riesgo vital para el paciente (PCR, anafilaxia, broncoespasmo severo…) y el enfermero del recurso avanzado dispone de los conocimientos y del material necesario, lo que de alguna manera lo “autoriza” a actuar y hace que la no actuación pueda considerarse omisión de socorro; de aquellas situaciones en las que no se presente el riesgo vital y dónde sí será necesaria la indicación o autorización médica según la legislación vigente.
A diferencia de modelos paramédicos, el enfermero en SVAE aporta una asistencia global, basada en la evaluación integral del paciente y en la prestación de cuidados propios de enfermería, adaptados a las necesidades cambiantes del paciente grave. La valoración de este tipo de recursos por parte de los usuarios en algunas comunidades autónomas donde está implantando es sobresaliente, destacando tanto el trato recibido y la rapidez en la respuesta, como la profesionalidad y la atención sanitaria prestada11.

Futuro de la enfermería prehospitalaria en España

Como ya hemos dicho, la legislación vigente sobre especialidades de enfermería en España12 no establece las urgencias, emergencias y catástrofes ni el cuidado del paciente crítico como especialidad primaria de la profesión enfermera. Tampoco existen unos criterios comunes de exigencia en relación a la formación y experiencia de los enfermeros que realizan su trabajo en estas áreas, lo que da lugar a una alta heterogeneidad en la capacitación de los profesionales. Resulta evidente que el sistema de salud ha de garantizar unos profesionales preparados para atender a esta demanda y ello no es posible si no se aborda desde una formación específica para ello. Tenemos la obligación de poner a disposición de los usuarios todos los recursos posibles y garantizar la prestación de unos cuidados de calidad, siendo necesario para ello conseguir un alto nivel de capacitación a través de una formación especializada en urgencias y emergencias de los enfermeros y un reconocimiento laboral adecuado a sus competencias.

El modelo prehospitalario con la presencia de recursos tipo SVAE con toda seguridad mantendrá su crecimiento, ya que permite una mayor adaptabilidad de la respuesta sanitaria a las diferentes urgencias y emergencias, optimizando recursos humanos y materiales y mejorando la eficiencia del sistema sanitario. Esta creciente presencia de enfermeros en unidades de soporte vital avanzado como máximo responsable del recurso SVAE hace necesaria una actualización de la normativa que regula el ejercicio profesional de la enfermería para adaptarla a la realidad del día a día de estas unidades, confiriendoles un respaldo legal adecuado.

Desde la universidad, las administraciones sanitarias, los colegios profesionales y sociedades científicas se debería facilitar y fomentar la investigación, asignatura pendiente de la enfermería y especialmente dentro del entorno prehospitalario, lo que permitiría validar el conocimiento existente y generar nuevo conocimiento que ayude al desarrollo de la profesión. El registro y uso de la taxonomía y metodología propia facilita también el proceso.

Conclusiones

La persona enferma o herida que precisa de atención urgente o de emergencias presenta procesos de manera aguda, con formas variables y evolución cambiante en poco tiempo. Puede tener comprometida su vida, debido a la importancia del o los órganos afectados, y necesita de una respuesta rápida y altamente cualificada. La atención sanitaria de urgencias y emergencias exige también un amplio conocimiento de los medios y equipos disponibles, de sus aplicaciones y sus complicaciones, para que puedan ser utilizados en cada situación concreta. Es decir, la enfermería de urgencias y emergencias realiza su trabajo en unas circunstancias tan particulares que hace que se plantee continuamente la necesidad de un marco competencial distinto del resto de los profesionales enfermeros. Su trabajo, prestando atención sanitaria en situaciones de riesgo vital o en catástrofes, o en la coordinación de recursos, le asigna unas responsabilidades que requieren una formación especializada y un mayor desarrollo de su autonomía, por lo que es necesaria una adaptación a todos los niveles de la normativa actual para conferirles el respaldo legal adecuado a su realidad.

Bibliografía     

1.     Barroeta Urquiza J,  Boada Bravo N. Coordinadores. Los servicios de emergencia y urgencias médicas extrahospitalarias en España. Madrid. MENSOR; 2011.
2.      Gil-Robles y Gil-Delgado A. Informe sobre Servicios de Urgencia del Sistema Sanitario Público. Madrid. Oficina del Defensor del Pueblo, 1988
3.      Menchaca Anduaga MA, Huerta Arroyo A, Cerdeira Varela JC, Martínez Tenorio P, Mendoza Aritmendi C. Sistemas integrales de urgencias y emergencia. Servicios extrahospitalarios: diferentes modelos. Estructura orgánica y funcional del Servicio de Urgencias Médicas de la Comunidad de Madrid SUMMA112. Manual de procedimientos de enfermería SUMMA112. Madrid, SUMMA112, 2012.
4.      Real Decreto 903/1997, de 16 de junio, por el que se regula el acceso, mediante redes de telecomunicaciones, al servicio de atención de llamadas de urgencia a través del número telefónico 112. BOE núm. 153, de 27 de junio de 1997, páginas 19953 a 19955.
5.     UNE EN 1789:2007. Medical vehicles and their equipment - road ambulances. Asociación Española de Normalización. AENOR
6.    Out-of-Hospital EMS. Emergency Medical Services Systems in the European Union. World Health Organization, 2008.
7.     García Menéndez MA, Toranzo Cepeda T. Enfermería de urgencias (1): pasado, presente y futuro de la enseñanza en enfermería de urgencias y emergencias. Emergencias 2012; 24: 332-334.
8.    Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. Boletín Oficial del Estado, 8 de junio de 2012. 137: 41589-95.
9.    Barreiro-López J, Jimenez-Herrera M, León-Castelao E, García-Garrido MA, Argudo-Serra E, Enjo-Pérez I. Soporte Vital Avanzado Enfermero SVAE: una realidad creciente en España. En XXIIé Congrés nacional catalá d’urgències i emergències. Mataró. 2016
10. Castro E, Fuigueras I, Jiménez X, Olivé M, Sánchez P. Coordinadores. Guia d’Actuació Infermera d’Urgències i Emergències Prehospitalàries. Sistema d’Emergències Mèdiques, SA (SEM), 2015.
11. Informe anual 2015 Empresa Pública de Emergencias Sanitarias EPES. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, 2016.
12.  Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de enfermería. BOE» núm. 108, de 6 de mayo de 2005, páginas 15480 a 15486.

Autores   
   
Mª Esther Gorjón Peramato es Enfermera de emergencias y coordinadora de formación en SUMMA112. Vicepresidenta 3ª y Vocal Nacional de Enfermería de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Editora del Blog Signos Vitales 2.0

Daniel Martínez Millan es Enfermero SVAE Sistema Emergències Mèdiques en la ciudad de Barcelona, Profesor Máster Emergencias y Catástrofes en la Universidad Autónoma Barcelona y Coordinador Grupo de Trabajo SVAE de SEMES.

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