El Difícil Camino De La “Medicina Táctico-Civil” Y “De Combate” En España

El Difícil Camino De La “Medicina Táctico-Civil” Y “De Combate” En España

LOS ORÍGENES

Si bien los comienzos nunca son fáciles en ningún campo en general, en el ámbito de la “medicina táctico-civil” y la “medicina de combate” lo han sido aún menos. El concepto de que aquél que realiza esta “medicina” sobre el terreno es la figura, en la mayoría de las ocasiones de un “medic” y no un médico o licenciado en medicina ha sido y, sigue siendo decisivo, a la hora de enfocar la materia que nos ocupa.

Como todo sabemos, la figura del medic estadounidense no es equiparable a nivel legal en nuestro país, España, y en la mayoría de los países, dado que la traducción literal sería la de médico o licenciado en medicina. Esto generó suspicacias y reticencias iniciales por parte de los médicos civiles y, sobre todo de los mandos médicos militares. Este rechazo inicial de los médicos civiles fue desapareciendo gracias a la concienciación y educación al respecto y por ello, fueron capaces de contextualizar tanto la formación como la figura de aquél que realiza este tipo de asistencia en un entorno táctico o de combate. Curiosamente ha sido (y es) más complicado convencer a los mandos militares, médicos o no,  de la importancia de un “proveedor” de medicina de combate que no sea profesional sanitario (enfermero o médico militar) armado para que, en la primera fase asistencial en combate, lleve a cabo la mejor medicina, “la superioridad de fuego”.

El panorama al que nos enfrentamos en los inicios probablemente fue similar al que se enfrentaron Frank Butler y John Hagmann en los 90´s y que les llevó a crear el hoy conocido por todos como Tactical Combat Casualty Care (TCCC), publicado por vez primera en el Suplemento de Medicina Militar de la Revista Oficial de la Asociación de Cirujanos Militares Estadounidense en Agosto de 19961 (Figura 1). Al igual que las estadounidenses, nuestras Fuerzas Armadas (FAS) estaban conformadas por personal sanitario formado prácticamente sólo en protocolos civiles, con materiales no adaptados a la realidad de un entorno de combate.

Tomando como base los estudios de Eastridge sobre muertes prevenibles en combate 2, queda totalmente clara la necesidad de la figura en nuestras FAS de un “proveedor” de medicina de combate en el lugar dónde se produce la lesión ya que, nos enfrentamos a los mismos peligros en Zona de Operaciones y por tanto, a las mismos mecanismos lesionales que el resto de los integrantes de la OTAN.

Después de años intentando encontrar la fórmula mágica que nos permita equilibrarnos con el resto de los países miembros, y prácticamente obviando los Stanags de la OTAN3 ya existentes que plasmaban las recomendaciones tanto formativas como operativas al respecto desde un año tan lejano como el 2010, ha sido aprobado finalmente en este año 2017 un Real Decreto (R.D)4 en el que se especifican las competencias de aquellos que van a prestar esta asistencia en operaciones, en tres niveles.  Este R.D. ha generado cierto debate dentro y fuera de nuestras FAS dado que, permite realizar en Z.O. ciertas técnicas por personal no sanitario vetadas incluso al personal de enfermería militar (Diplomados o Graduados) desplegado en las misiones. Como detalle a destacar, en muchas misiones realizadas tanto por unidades de Operaciones Especiales (OE´s) como convencionales, la figura del enfermero o el médico es inexistente y, se realizan a una distancia/tiempo remarcable de las dos figuras anteriormente mencionadas o de los ROLES específicos por lo que, se hace necesaria la formación del combatiente en el manejo de las muertes evitables en combate para mantener vivos a los heridos hasta que accedan a los cuidados médicos correspondientes.

MEDICINA TÁCTICO CIVIL vs. MEDICINA DE COMBATE

Al igual que en Estados Unidos y en otros países del globo, el camino natural ha sido adaptar los protocolos de asistencia militares a las situaciones policiales o tácticas dónde existe una amenaza elevada. Este salto al entorno civil se llevó a cabo por el Committee on Tactical Emergency Casualty Care (CoTECC)5 al observar que la asistencia sanitaria en combate a nivel legal, operativo y asistencial no es extrapolable en muchas ocasiones a la que se tiene que realizar en el entorno táctico civil.

En nuestro país esta andadura acaba de iniciarse a nivel institucional si bien, comenzó hace unos años a través de formaciones realizadas por empresas privadas y por instructores, la mayoría militares, con diferentes niveles de conocimientos sobre la idiosincrasia de las operaciones policiales convencionales y “tácticas”. Haciendo referencia a la selección de instructores tanto en medicina táctica como en medicina de combate, se ha apreciado lo que muchos consideran una involución. En el caso particular del TCCC, cuándo en los inicios se exigía que los instructores hubiesen superado formaciones de First Responder y PHTLS como requisitos mínimos, además de demostrar experiencia militar o policial, al día de hoy estos requisitos parecen ser que se han vuelto más “laxos” ya que, en la mayoría de las ocasiones, lo único necesario es realizar el correspondiente curso de instructores para acto seguido comenzar a impartir las formaciones como “expertos” en la materia. Esta corriente se observa cada vez más en nuestro entorno, algo contrario al sentido común que dicta que no es la opción más adecuada cuando hablamos de enseñar a evitar muertes, en especial la de los propios compañeros sobre el terreno.

NUEVAS TENDENCIAS

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Dando una vuelta de tuerca más, aparece en el escenario lo que se conoce como “Rescue Task Force”.6 Esta nueva aproximación consiste en un equipo o fuerza formado por personal con formación sanitaria que entra en zona caliente, tras aquel personal policial que se encarga de eliminar la amenaza.

En nuestro país existe el referente del Equipo de Respuesta y Rescate del Grupo de Acción Rápida (G.A.R.) de la Guardia Civil.7 (Figura 2) Este equipo va progresando detrás del equipo de entrada que asegura la zona y, tiene como misión, el control de la hemorragia masiva mediante torniquete, el manejo básico de la vía aérea y, la extracción de las víctimas a una zona segura para la clasificación y asistencia por personal sanitario. Portan equipo balístico como cascos, chalecos y escudos, además de su armamento para que, en caso de producirse un ataque, tener la posibilidad de hacerla frente, pasando la asistencia sanitaria a un segundo plano y centrándose únicamente en eliminar la amenaza.

Este concepto de “Rescue Task Force” también está generando un gran debate en nuestro país, pues parece existir una temerosa tendencia de “empotrar” a personal sanitario desarmado, tanto Técnicos en Emergencias, Enfermeros o Médicos de los Servicios de Emergencias extrahospitalarios, dentro de los equipos policiales que entran en la zona caliente donde hay presente una amenaza. Este último punto es motivo de análisis y reflexión si nos hacemos la pregunta de: ¿por qué en una asistencia convencional en caso de existir un malhechor o un peligro, el personal sanitario no entra a llevar a cabo la asistencia hasta que la amenaza o el peligro ha sido eliminado por el personal especializado como policía o bomberos y, en cambio, sí entra en un entorno mucho más hostil como es el caso de un atentado terrorista con amenaza elevada? Como ven, el debate está servido.

LA REALIDAD

La experiencia sobre el terreno en los recientes atentados terroristas acaecidos ya no solo en Estados Unidos, sino en Europa y, según el extracto de las conclusiones del estudio llevado a cabo por los miembros de la Brigada de Bomberos de París tras los atentados de noviembre de 20158, queda claro que en sucesos de estas características el personal táctico policial desplazado a la zona, tarda horas en asegurar la escena para permitir que pueda acceder el personal sanitario para la asistencia de las víctimas. Aún con la orgánica del RAID, en la que se contempla que un médico operativo de la Unidad vaya empotrado con el equipo de entrada, la mayoría de las víctimas mueren en los primeros 10 minutos tras producirse el incidente, cuándo y dónde todavía no hay presente personal  policial  y/o asistencial. Por todo ello es fundamental llevar a cabo campañas y proyectos para formar a los propios ciudadanos como primeros intervinientes, en el manejo de las causas de muerte evitable en este tipo de incidentes, algo que se está realizando gracias a las conclusiones del Consenso Hartford y a programas como el Stop the Bleed®9 del Colegio Americano de Cirujanos o el First Care Provider® (FCP)10.

En nuestro país se ha iniciado el proyecto “Evita una muerte, está en tus manos”, que pretende integrar al mayor número de instituciones y organismos posible, que permita hablar un lenguaje común y desarrollar un protocolo a nivel nacional para hacer frente a este tipo de incidentes, tanto a nivel asistencial como policial. Para ello se han  realizado tomas de contacto y llamamientos a diversos actores implicados, con escaso éxito.

CONCLUSIONES

Aunque el camino ha sido difícil y los inicios lentos, se han logrado objetivos y se han dado pasos que muchos nunca soñamos cuando comenzamos a introducir la filosofía TCCC en España. Lamentablemente la apuesta a nivel institucional sigue siendo limitada y, la mayoría de las formaciones de calidad deben ser sufragadas por los propios interesados a título individual. Seguiremos luchando para que la formación de calidad llegue a aquellos que de verdad lo necesitan.

Autor

 

Juan José Pajuelo Castro es instructor en simulación clínica. Es uno de los responsables del proyecto "Evita una muerte, está en tus manos". Ha sido coordinador nacional del Tactical Combat Casualty Care (TCCC) y en la actualidad colabora con el CoTCCC, el CoTECC, SOMA y JSOM como traductor de publicaciones como el suplemento ATP-P. Además, cuenta con experiencia en despliegue y en trabajos con ONG's sobre el terreno.

Referencias

1. Butler FK, Hagmann J, Butler EG: Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med 161 (suppl): 1, 1996.

2. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield (2001–2011):implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(Suppl 5):S431–S437.

3. NATO. Supreme Headquarters Allied Power Europe. Medical Directorate. [Acceso 8 de abril de 2017]. Disponible en: https://www.shape.nato.int/medical-support/publications.

4. Agencia Estatal del Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 230/2017, de 10 de marzo, por el que se regulan las competencias y cometidos de apoyo a la atención sanitaria del personal militar no regulado por la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, en el ámbito estrictamente militar.[Acceso 8 de abril de 2017]. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2017-2625.

5. Committee for Tactical Emergency Casualty Care guidelines. June 2015 update.

[Acceso 8 de Abril de 2017]. Disponible en: http://ctecc.org/images/content/TECC_Guidelines_-_JUNE_2015_update.pdf.

6. EMS1. Tan D.K.Rescue Task Force is best medical response to an active shooter incident. [Acceso 7 de abril de 2017]. Disponible en: https://www.ems1.com/rescue-task-force/articles/13305048-Rescue-Task-Force-is-best-medical-response-to-an-active-shooter-incident/.

7. Ministerio del Interior del Gobierno de España. Guardia Civil. Información Institucional. Grupo de Acción Rápida (G.A.R.). [Acceso 7 abril de 2017]. Disponible en: http://www.guardiacivil.es/es/institucional/Conocenos/especialidades/gar/index.html.

8. Lesaffre X., Tourtier JP. Violin Y. et al. Remote damage control during the attacks on Paris: Lessons learned by the Paris Fire Brigade and evolutions in the rescue system. J Trauma Acute Care Surg. Marzo de 2017. Informe Especial.

9. American College of Surgeons. Public Resources for the Bleeding Control. [Acceso 9 de abril de 2017]. Disponible en: http://www.bleedingcontrol.org/public/resources.

10. First Care Provider. [Acceso 7 abril de 2017].Disponible en: https://firstcareprovider.org/.

11. Proyecto “Evita una muerte, está en tus manos”. [Acceso 9 de abril de 2017]. Disponible en: http://www.mactac.org.es/.

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