“HEAVEN” sabe que esta vía aérea será difícil

“HEAVEN” sabe que esta vía aérea será difícil

By John Erich Jun 19, 2018

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Lucía Hernández Cervantes forma parte de la Cruz Roja Mexicana desde al año 2002, es Técnico en Urgencias Médicas Avanzado. Egresada de la Universidad Anáhuac de la Licenciatura de Médico Cirujano con Especialidad en Ginecología y Obstetricia, residencia realizada en el Hospital Español de México y avalada por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), actualmente finalizó la Sub Especialidad de Medicina Crítica en Obstetricia, residencia realizada en el Hospital Materno Infantil ISSEMYM en Toluca de Lerdo y avalado por la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM).

 

Con más de 300 bases en 48 estados y alrededor de 4,500 miembros en su equipo, Air Methods es el proveedor, de atención médica aérea más grande en el país. Realizan, al año, alrededor de 100,00 traslados de pacientes gravemente enfermos y  lesionados, de los cuales la mayoría requieren manejo de la vía aérea.

 

Dentro de la compañía, hace algunos años, la intubación demostró ser un problema. El procedimiento no se estaba realizando tan fácilmente y sin problemas como se deseaba. Se necesitaba mejorar las tasas de éxito en el primer intento de intubación y los eventos adversos debían disminuir.

 

Se tenía gran cantidad de información para analizar y los líderes de la compañía decidieron trabajar en el problema. Sus descubrimientos dieron paso a la creación de una nueva herramienta, muy prometedora, para el manejo de la vía aérea durante los traslados aéreos y en escenarios difíciles.

 

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Dave Olvera, Jefe de Educación Clínica (NRP, PAC, CMDT)* dijo: “Observamos que los problemas se presentaban, no sólo en un área o una región en específico, sino en todo el país y analizando la situación, nos dimos cuenta de que la escala de “LEMON” es muy útil y funciona bien, pero existe muy poca o nada de información que demuestre su éxito en el área prehospitalaria y en situaciones de urgencia. Nosotros queríamos encontrar algo que fuera adecuado para todos los terrenos; atención aérea; atención en tierra; como yo lo llamo: atención fuera de la experiencia del quirófano; en todas aquellas áreas donde falla una vía aérea, en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), en la sala de urgencias, en todas esas áreas y situaciones para abordarlas todas juntas.”

 

El resultado de esto fue “HEAVEN”, una mnemotecnia que ayuda al personal a determinar la probabilidad de que un paciente tenga una vía aérea difícil, durante una intubación de urgencia.

 

Las siglas de “HEAVEN” hacen referencia a los siguientes criterios:

 

H Hipoxemia

E Extremidades, tamaño de las extremidades

A anatomía, cambios anatómicos

V Vómito, fluido o sangre

E Exanguinación / anemia

N No poder mover el cuello (problemas de movilidad)

 

Los criterios se obtuvieron gracias a un análisis retrospectivo, que incluyó más de 500 pacientes, a quienes se les realizó una secuencia rápida de intubación en un traslado aéreo; 63 de éstos pacientes requirieron más de un intento de intubación. Las causas de los fracasos fueron agrupadas para dar origen a los diferentes criterios.

 

Olvera y su coautor el Dr. Daniel Davis, escribieron: “Los criterios resultantes representan un grupo de predictores para una vía aérea difícil, que el personal de emergencia puede utilizar para facilitar la toma de decisiones durante el manejo de la vía aérea.” Pero se deberán realizar estudios prospectivos para terminar de validar estos criterios.

 

Construir para evolucionar

 

La mnemotecnia “HEAVEN”, que surge en el 2015, es utilizada en la actualidad por la compañía Air Methods y ha sido adoptada por muchos otros grupos en EEUU y Latinoamérica. Las investigaciones adicionales han ayudado a demostrar las fortalezas y áreas de oportunidad; demostrando una sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos) del 80%, especificidad (porcentaje de verdaderos negativos) del 43%, un valor predictivo positivo (VPP, que es la probabilidad de que un sujeto con una prueba positiva, realmente tenga una vía aérea difícil) y valor predictivo negativo (VPN, que es la probabilidad de que un sujeto con una prueba negativa, realmente no tenga una vía aérea difícil) del 93%. A pesar de que la mnemotecnia cuenta con un VPN elevado, los investigadores concluyeron que: “El rendimiento de los criterios, en general, fue moderado.”

 

Afortunadamente se construyó para evolucionar

 

Olvera dijo: “Ésta herramienta debe cambiar cada 5 años. Suponiendo, aprendemos que la movilidad cervical es un grave problema, así que aprendemos a combatir esa situación; ya sea que hagamos una estabilización lineal del paciente o modifiquemos el collarín cervical, sea lo que sea que hagamos, logramos que la “N” ya no sea un factor predictor, entonces podríamos eliminarla y agregar algún otro predictor. Digamos entonces que encontramos que la saturación de oxígeno se convierte en un problema importante; no logramos mantener saturaciones de oxígeno apropiadas. Entonces modificaremos la mnemotecnia y la llamaríamos “HEAVES”. Es por esto, que cada 5 años o conforme vayamos mejorando la atención del paciente, debemos ir mejorando la mnemotecnia y hacerla mucho más aplicable para problemas y estándares actuales”.

 

El rol del video

 

La mnemotecnia más conocida para predecir una intubación difícil es, por supuesto, la mnemotecnia “LEMON” (L (look) ver de manera externa, E (evaluar) usando la regla de 3-3-2, M (Mallampati) escala de Mallampati, O (obstrucción), N (neck) movilidad del cuello; algunos agregan la letra S para saturación de oxígeno). El problema con la mnemotecnia de “LEMON”, es que no fue creada para cualquier escenario, fue diseñada para utilizarse dentro del quirófano y posteriormente migró hacia afuera. En un escenario de atención médica de emergencia (EMS), la mnemotecnia “LEMON” presenta ciertos inconvenientes; obviamente la evaluación con la escala 3-3-2 y la escala de Mallampati pueden ser difíciles de evaluar, si el paciente está inconsciente o combativo; además de que “LEMON” no fue diseñado para una intubación con video. Con la mnemotecnia “HEAVEN” se evitan éste tipo de problemas y puede tener incluso una mayor utilidad como indicador para la intubación videoscópica.

 

Olvera dijo: “Pienso que “HEAVEN” puede guiarnos por un camino donde podemos ver y decir: Ok, vamos a tener mayor éxito con una intubación guiada con video, que con una laringoscopia directa. Simplemente no se ha realizado investigación, prehospitalaria u hospitalaria, en el manejo de emergencias de la vía aérea, que sea capaz de validar qué técnica es mejor. Pero hemos encontrado que dependiendo de las características que cada paciente tenga, una de las técnicas puede ser mejor que la otra.”

 

La compañía de Air Methods complementó el lanzamiento de “HEAVEN”, con un entrenamiento de intubación guiada por video, incluyeron la técnica de “SALAD” (laringoscopia asistida con succión y descontaminación de la vía aérea) del Dr. James DuCanto, para despejar las vías aéreas contaminadas y utilizaron una lista de verificación para la secuencia de intubación rápida. Los resultados agregados fueron la mejoría en cuanto a primeros intentos de intubación (Air Methods, reportó una tasa por arriba del 90%) y proveedores más cómodos y seguros.

 

Olvera dijo que: “La preparación de un vuelo es algo interesante, llegarán con nosotros enfermeras que nunca han tocado una hoja de laringoscopio, terminarán su orientación y es posible que en su primer llamado, tengan necesidad de intubar un paciente. Darles a conocer los criterios de “HEAVEN”, les dará oportunidad de tomar las cosas con calma, definir qué es lo que van a hacer y desarrollar un plan. Funciona bien con nuestros equipos de atención en tierra y de hospitales, además nos permite trabajar bien en conjunto y mitigar esos desastres potenciales”

 

La llave del éxito

 

El complemento clave para la herramienta “HEAVEN” es una lista de verificación para la secuencia de intubación rápida, que Air Methods, designó para realizar con éxito todo el proceso. El desarrollo tomó varios años, a partir de que la compañía redujo “tres páginas” de instrucciones iniciales a una forma más sencilla de uso.

 

Un aspecto clave es que la lista de verificación no es utilizada por el personal del vuelo. Es entregada a alguien más.

 

Olvera dijo: “Los miembros de nuestra tripulación no leen la lista entre ellos; la entregan a algún otro proveedor de la salud que se encuentre en la escena para que la lea en voz alta, puede ser una enfermera en la sala de un hospital o algún miembro de atención en un escenario en tierra o incluso el chofer de una grúa, lo único que se necesita es que sepa leer. De lo que se trata es de evitar “cortar esquinas”. Si tú y yo trabajamos juntos todo el tiempo y yo sé que tú siempre preparas tu equipo para la succión, lo colocas debajo de la cabecera de la cama y lo tienes listo y preparado para usarlo, yo podría saltarme ese paso de la lista de verificación. Entonces la única vez que tú no tengas preparado tu equipo de succión, tendríamos un mal resultado. Con el fin de evitar ese sesgo, la lista se entrega a una persona ajena a la tripulación. Y esto ha sido calificado como un punto de buena práctica por parte de la CAMTS.”

 

Otro nuevo estudio investigó las tasas de éxito de intubación durante el traslado, versus las tasas de éxito en la escena. Los intentos en la escena arrojaron un éxito del 90.5%, mientras que durante los traslados fue de 91.1%; sin embargo durante los traslados se observó una tasa mayor de desaturación (30.6% vs 23.2%)

 

La intubación guiada con video ha ayudado a mejorar las tasas de éxito durante los traslados, que probablemente eran más bajas hace algunos años.

 

Olvera dijo: “Con el avance de la intubación videoscópica y la oportunidad de intubar en diferentes escenarios, eventualmente alcanzarás la vía aérea, pero yo creo que lo que estamos descubriendo, con el análisis de la información, es que en efecto nuestras tasas de éxito de intubación en el primer intento, han mejorado en ciertos escenarios, pero probablemente aún no estamos bien preparados: no tenemos suficientes manos, es posible que no tengamos la oportunidad de pre oxigenar de manera óptima a nuestros pacientes, de aspirarlos, de hacer todo de manera apropiada y que de cierta manera nos estemos apresurando a hacerlo.”

 

Todo esto ha dado paso a que en Air Methods y cada vez más, a través de la industria, prefieran intubar en la escena, a pesar de que tome unos minutos más.

 

Olvera agregó: La tendencia está cambiando. Será un gran desafío cambiar la manera en la que siempre hemos hecho las cosas pero pienso que por la seguridad de los pacientes, las tripulaciones y los mejores pronósticos, es lo que tenemos que hacer.”

 

Referencias

 

1. Davis DP, Olvera DJ. HEAVEN Criteria: Derivation of a New Difficult Airway Prediction Tool. Air Med J, 2017 Jul–Aug; 36(4): 195–7. 

2. Olvera DJ, Davis D, Wolfe AC, Jr. Test Characteristics of a Novel Difficult Airway Prediction Algorithm for Emergency Airway Management. World Airway Management Meeting 2015, www.epostersonline.com/wamm2015/node/448. 

3. Olvera DJ, Davis D, Wolfe AC, Jr., Swearingen CF. Abstract 1: Airway Intubation Stationary vs. Transport. Air Med J, 2016 Jul–Aug; 35(4): 206–7.

 

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com 

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