Usando el Ultrasonido para la Dificultad Respiratoria

Usando el Ultrasonido para la Dificultad Respiratoria

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Dr. Gerardo Gastélum Pons: Médico anestesiólogo e instructor de soporte vital básico y avanzado. Entusiasta apasionado de la medicina de emergencias y el manejo de la vía aérea. Convencido del #FOAM y #FOAMems. Creador de @LaVíaAerea en Twitter.

Aun cuando las llamadas por dificultad respiratoria son uno de los escenarios más comunes que enfrenta el personal prehospitalario, es bien sabido que tenemos dificultad al momento de diferenciar la causa. El ejemplo clásico es diferenciar el edema pulmonar cardiogénico frente a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC/COPD). Muchos pacientes con antecedentes de uno también tienen antecedentes del otro. Un estudio de 2013 encontró que paramédicos australianos en un servicio metropolitano de emergencias diagnosticaron a pacientes que padecían edema pulmonar agudo con una sensibilidad de sólo el 29%.1 Curiosamente, sólo el 3% de estos pacientes presentaron esputo rosado y espumoso, un dato clásico en los libros de texto. Dado que los tratamientos adecuados para estas condiciones son claramente distintos, es importante ser capaz de diferenciar la patología rápida y adecuadamente, y eso requiere una evaluación más certera de lo que un estetoscopio puede ofrecer.

El mayor enemigo de la ecografía es el aire. Cuando el haz del transductor se encuentra con el aire, las ondas de ultrasonido se dispersan caóticamente en lugar de reflejar bien y proporcionar información para crear una imagen utilizable. Esta es la razón por la cual el uso del ultrasonido para la imagen del tejido pulmonar (lleno de aire) se consideró inútil desde el pasado. La ecografía pulmonar se describió por primera vez en la década de 1980 y no se adoptó ampliamente hasta mucho más recientemente. Esta es una modalidad que permite a los SEM la oportunidad de estar a la vanguardia en medicina.

Con el fin de ajustar el campo de aplicación a una visión general, nos centraremos en cinco hallazgos principales: deslizamiento pleural, líneas A, líneas B, consolidación y efusión.

Los cinco hallazgos principales

La interfase entre la pleura visceral y parietal aparece como una línea brillante justo después de las costillas. El signo de planeo se refiere al efecto brillante que el deslizamiento produce entre las capas pleurales. La ausencia de deslizamiento indica aire entre las pleuras (neumotórax), adherencias causadas por neumonía o cicatrización, o un pulmón no ventilado (posiblemente por intubación bronquial). Encontrar el punto pulmonar (sitio exacto donde empieza el deslizamiento de las pleuras) junto al tejido no deslizante aumenta la especificidad para el neumotórax, aunque se podría argumentar que no es necesario encontrar el punto pulmonar de acuerdo con la presentación del paciente. En un paciente previamente sano que sufre trauma torácico agudo, sin deslizamiento pleural, es poco probable encontrar una condición distinta al neumotórax.

Cuando buscamos líneas A y B, no buscamos líneas que existan físicamente. Estas líneas son artefactos causados por la interacción de ondas de ultrasonido con aire, líquido y tejido.

Las líneas A aparecen como líneas horizontales repetitivas debajo de la línea pleural. Las líneas se repiten a una distancia perfecta cada vez: la distancia entre la línea pleural y la superficie del transductor. La máquina de ultrasonido mide el tiempo que tarda una onda en volver al transductor para determinar la profundidad de una estructura. En el caso de la ecografía pulmonar, algunas de estas ondas se reflejan una segunda vez fuera de la interfaz entre el transductor y la piel. Estas ondas particulares se reflejarán nuevamente fuera de la línea pleural antes de llegar a la superficie del transductor y ser interpretadas - tomando exactamente el doble de tiempo para hacer el viaje como el primer conjunto de ondas. Esto se repite varias veces, creando estas líneas pleurales “fantasmas” en el tejido pulmonar.

Las líneas B son líneas verticales que se extienden desde la línea pleural hasta el tejido pulmonar -razón por la cual un transductor de baja frecuencia (multi-elemento “phased array” o convexos) se usa típicamente cuando se examina el tórax- y tienen un aspecto similar a los rayos de luz. También borran las líneas A en el punto donde se cruzan. Estos son vistos como resultado de la ampliación de los septos interlobares debido a la acumulación de líquido (edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, neumonía). Es importante señalar que los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar grave, como la fibrosis pulmonar, pueden tener líneas B crónicas incluso sin patología aguda presente.

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Las fisuras normales en el tejido pulmonar también pueden crear líneas B solitarias y no demuestran patología alguna. Normalmente las líneas B se consideran patológicas cuando tres o más están presentes dentro de un espacio intercostal, y el número de líneas tiende a correlacionarse con la gravedad de la enfermedad. Esto puede permitirle a un proveedor evaluar la eficacia del tratamiento, como los nitratos y la presión positiva en el paciente con edema pulmonar, especialmente en situaciones de contacto prolongado con el paciente.

La consolidación se ve cuando los alvéolos están colapsados o llenos de líquido, vaciándolos de aire y permitiendo la visualización del tejido pulmonar real. Típicamente, la consolidación es el resultado de una neumonía o una atelectasia. A veces el tejido puede tomar una textura similar a la del hígado; a esto s e le conoce como hepatización.

Las efusiones o derrames pleurales, como cualquier otro líquido libre en el cuerpo, se ven como una franja negra dentro de la cavidad pleural. Estos pueden requerir drenaje para restaurar la función pulmonar. Los pacientes con consolidación o efusión pueden ser positivos para el signo de la columna vertebral, donde la columna vertebral es visible en la cavidad torácica. Si bien la columna vertebral es siempre visible en el abdomen, la presencia de aire en el tórax impide que las ondas de ultrasonido penetren y reflejen lo suficiente como para mostrar la columna vertebral, mientras que el fluido y/o el tejido consolidado sí permiten una imagen más profunda. Si puede ver la columna vertebral por encima del diafragma, algo está mal.

El Protocolo BLUE

Aunque pueda parecer que son demasiadas variables e interpretaciones que recordar, existe una herramienta muy útil para acelerar el diagnóstico de la patología pulmonar. El protocolo de Ultrasonido Pulmonar en la Emergencia (BLUE por sus siglas en inglés – Bedside Lung Ultrasound in Emergency), descrito por los expertos en ultrasonidos Daniel Lichtenstein, MD, y Gilbert Meziére, MD, es un algoritmo simple para determinar la causa de la dificultad respiratoria. Todos los resultados diagnósticos en el protocolo tienen una especificidad de más del 90%, lo que es extremadamente alto para cualquier prueba prehospitalaria.2 El protocolo completo tarda menos de tres minutos en realizarse y utiliza referencias familiares para cualquiera que tenga experiencia en el uso de un estetoscopio: el tórax superior e inferior, en sus caras anterior, anterolateral y posterior. La única gran diferencia es el barrido en las piernas para trombosis venosa profunda, si está indicado; mientras que esto último está más allá del alcance de este artículo, es otra prueba simple que toma solamente algunos segundos.

Para conocer el algoritmo del protocolo BLUE, ver la Figura 1. Como se demuestra en el algoritmo, el ejemplo de edema pulmonar frente al EPOC se puede diferenciar rápidamente: suponiendo que el deslizamiento pleural esté intacto, se infiere que el paciente que presente líneas B sufre de edema pulmonar y no de EPOC. Si las líneas A están presentes, el diagnóstico de edema pulmonar se excluye y deja las opciones diagnósticas de embolismo pulmonar vs. EPOC. En este punto se pueden escanear las piernas buscando presencia de TVP, o buscar otros datos en la evaluación para identificar el riesgo de embolia pulmonar: valores de EtCO2, antecedentes del paciente e incluso un barrido sobre el corazón – el ventrículo derecho puede agrandarse en caso de embolia pulmonar masiva. Una vez más se debe enfatizar que el POCUS no es mágico, ni reemplaza una evaluación clínica completa. Se requiere de gran calidad durante la evaluación y conocimientos adecuados en fisiología para aprovechar esta herramienta al máximo.

Verificación de la intubación

Aparte de la patología del paciente, la ecografía pulmonar proporciona protección contra la responsabilidad del proveedor y negligencia en el caso de pacientes intubados. Si bien la capnografía demuestra de manera fiable que el extremo distal del tubo endotraqueal está más allá de la apertura glótica, ése es todo el alcance de los datos que proporciona; con una adecuada EtCO2 el tubo podría estar correctamente colocado por arriba de la carina, pero también podría estar colocado en lo profundo de uno de los bronquios. Casi el 6% de los tubos endotraqueales colocados de emergencia, tanto en el servicio de urgencias como en el prehospitalario, pueden terminar colocados en un bronquio.3 La auscultación de ruidos respiratorios bilaterales no es confiable, especialmente en niños y en ambientes ruidosos como una ambulancia o un helicóptero.

Un barrido ultrasonográfico rápido indicará si los dos pulmones se están ventilando más rápido y con mayor fiabilidad que la auscultación y en cualquier entorno. Un estudio de precisión diagnóstica publicado en 2009 y realizado por anestesiólogos demostró que el uso de la auscultación para identificar la intubación traqueal versus bronquial produjo una sensibilidad del 66% y una especificidad del 59%. Mediante la comprobación del deslizamiento pleural y la visualización del globo del tubo endotraqueal a través de ultrasonido, tanto la sensibilidad como la especificidad aumentaron significativamente al 93% y 96% respectivamente. En general, los participantes fueron capaces de identificar correctamente donde el tubo endotraqueal fue colocado el 62% del tiempo por auscultación y el 95% a través del POCUS.4

Conclusión

Muchas aplicaciones de la ecografía pulmonar son redituables con una inversión relativamente baja aplicada a entrenamiento. A través de una sencilla evaluación con ultrasonido los proveedores prehospitalarios podrán reducir su diagnóstico diferencial con precisión y proporcionar el tratamiento adecuado inmediatamente a su paciente, en lugar de retrasar el mismo hasta la llegada al hospital o, lo que es peor, proporcionar el tratamiento incorrecto dañando aún más al paciente.

Referencias

1. Williams TA, Finn J, Celenza A, Teng TH, Jacobs IG. Paramedic identification of acute pulmonary edema in a metropolitan ambulance service. Prehosp Emerg Care, 2013 Jul–Sep; 17(3): 339–47.

2. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008 Jul; 134(1): 117–25.

3. Geisser W, Maybauer DM, Wolff H, Pfenninger E, Maybauer MO. Radiological validation of tracheal tube insertion depth in out-of-hospital and in-hospital emergency patients. Anaesthesia,2009 Sep; 64(9): 973–7.

4. Ramsingh D, Frank E, Haughton R, et al. Auscultation versus point-of-care ultrasound to determine endotracheal versus bronchial intubation: a diagnostic accuracy study. Anesthesiology, 2016 May; 124(5): 1,012–20.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com

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