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Seis Consideraciones para la Evaluación y Manejo de Pacientes que viven en la calle

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Traducido por Pedro Adrian Legorreta Delgado, es Técnico en Urgencias Médicas Nivel Intermedio con Diplomado en Soporte de Vida Extracorpórea por la Universidad de Monterrey, División Ciencias de la Salud Christus Muguerza Alta Especialidad. Es Instructor BLS-ACLS, PHTLS, PEPP, PIT CREW REANIMATION y Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas Cruz Roja Mexicana, Profesor invitado de Cursos Postécnicos en la ENEO Universidad Nacional Autónoma de México y Ex Director de la Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas Cruz Roja Mexicana. Radio operador y Jefe de Guardia en CRM. Actualmente Coordinador de los Programas de Educación Médica Continua en SOLJAC Md

En una calurosa tarde de verano, una ambulancia es despachada para evaluar a un paciente que se queja de debilidad. La tripulación del SME encuentra a un hombre adulto sentado en el pasto junto a un carrito de supermercado lleno de artículos diversos. El oficial de policía en el lugar del evento informa que el paciente es cooperador y parece estar alerta, pero un poco confundido.

La tripulación del SME se acerca al paciente y comienza con su evaluación. El paciente les comenta que no durmió bien la noche anterior, cree no haber comido desde ayer, y se siente extremadamente débil. Les menciona que ha estado bajo el sol todo el día. La tripulación del SME encuentra su piel caliente y seca al tacto, con su ritmo cardiaco ligeramente elevado. Él lleva un abrigo, varias camisas de manga larga, pantalones y botas, a pesar de la temperatura y la humedad. El paciente aparentemente comenzó a sudar desde temprano.

La evaluación inicial revela que el paciente se encuentra orientado en espacio y persona; se encuentra confundido en cuanto el año y no puede recordar el nombre del parque. Su tarjeta de identificación indica que es una persona de 85 años, cuenta con historial de problemas cardiovasculares, alérgico a “algunos medicamentos”. Encuentra una botella vacía de nitroglicerina en su bolsillo. Su malestar principal es una debilidad generalizada. El cree que no ha sufrido ningún traumatismo reciente y niega dolor en el pecho, dificultad respiratoria, náuseas, vómitos o diarrea. Les comenta que compartió “algunas bebidas y algunos cigarros” con un amigo la noche anterior. También afirma que ha estado sentado en el parque “la mayor parte del día”.

Con el paciente sentado, los proveedores del SEM obtienen cifras iniciales de sus signos vitales. Su frecuencia respiratoria es de 20 RPM con pulmones claros, no hay signos evidentes de dificultad respiratoria, frecuencia cardiaca regular de aproximadamente 102 LPM y cifras tensionales de 112/80 mmHg. No observa distensión venosa yugular o edema en sus extremidades. Antes de que se mueva, el equipo evalúa al paciente en busca signos vitales ortostáticos. Después de que se le levanta de una posición sentada, la tripulación vuelve a evaluar sus signos vitales. La frecuencia cardiaca del paciente es ahora de 122 LPM, 102/70 mmHg de presión arterial y una frecuencia respiratoria con ligera dificultad de 26 RPM. El paciente menciona a la tripulación del SEM que se siente “un poco mareado” y lo ayudan a sentarse en la camilla. El paciente le pide a alguien que mueva su carrito de supermercado detrás de los arbustos para que pueda recuperarlo cuando regrese al parque.

Después de trasladar al paciente a la ambulancia, el equipo realiza una prueba de glucosa en sangre y se le coloca un monitor ECG. La lectura de glucosa en sangre es de 48 mg/dL y el ECG muestra una taquicardia sinusal de 108 LPM. Su presión arterial se ha elevado a 118/78 mmHg y su respiración de 20 RPM con pulmones claros. El paciente menciona que todavía se siente débil y cansado. La tripulación del SEM establece un acceso venoso, inicia un bolo de 750 cc de solución salina normal y administra 25 gramos de glucosa IV.

El paciente se evalúa y se mantiene en observación en el servicio de urgencias durante 6 horas sin la presencia de náuseas o vómitos posteriores. La prueba de signos vitales ortostáticos mejoran, al igual que sus síntomas de debilidad. El paciente es diagnosticado con “un episodio de hipoglucemia y deshidratación” y es dado de alta.

Introducción

Las personas en situación de calle, incluyendo adultos y niños, pueden ser encontrados en cualquier comunidad. Es muy probable que los proveedores de SME.1-4 tengan que responder y atender a una persona en situación de calle en algún momento de su carrera. Debido a estas posibilidades, los proveedores deben estar conscientes de los retos y las condiciones médicas más comunes del paciente en situación de calle que puedan llegar a presentar.

1. Capas de Ropa/Revestimientos

Se debe realizar una evaluación completa del paciente, que puede requerir la exposición de la piel del paciente. El paciente en situación de calle puede estar utilizando varias capas de ropa/revestimientos. Si es necesario exponer la piel del paciente en situación de calle, como palpar el pecho y/o el abdomen, aplicar electrodos de ECG, auscultar los ruidos respiratorios, los proveedores deben de evitar cortar o rasgar la ropa/revestimientos del paciente, ya que estas pueden ser las únicas prendas con las que cuenta el individuo.

También es necesario comprobar en las ropas del paciente (por ejemplo, bolsillos) sobre pistas de lo que pudo haber causado la enfermedad/lesión, pero debe realizarlo con mucha precaución. El paciente puede tener una gran variedad de objetos en su posesión, tales como objetos punzocortantes (cuchillo por ejemplo), piedras o parafernalia de drogas tales como jeringas. Los proveedores deben considerar el uso de guantes que proporcionan protección frente a posibles objetos extraños, así como fluidos corporales potencialmente peligrosos.

2. Logística, Liberación

Las personas en situación de calle pueden estar utilizando una gran variedad de materiales, como láminas y cajas de cartón, en busca de refugio. Tales escenarios presentan grandes desafíos en la logística para los proveedores. ¿El paciente está rodeado o protegido por objetos tales como cajas, periódicos, mantas u otros materiales? ¿La escena parece ser segura? ¿Hay curiosos presentes? ¿Se encuentra atrapado el paciente? ¿Se requiere equipo especial para su liberación? ¿Existen animales domésticos, encadenados o sueltos?

El paciente en situación de calle posiblemente tenga una gran variedad de apegos personales en un espacio muy reducido. Un carrito de supermercado, bicicletas, remolques, muletas, refugios portátiles, ropa de cama y cocina o suministros quizás se encuentren en la escena. Es importante tener en cuenta que estos pueden ser sus únicas posesiones. Probablemente no sea posible transportar sus pertenencias personales, pero dejando detrás esto puede tener consecuencias importantes para ellos.

3. Enfermedad Mental y Abuso de Substancias

Dentro de las enfermedades mentales que nos podemos encontrar en este tipo de pacientes incluyen: depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno de estrés postraumático (TEPT), la enfermedad maniaco-depresiva y otros desórdenes de la personalidad.7-10 Si bien puede que no sea posible diferenciar el tipo de enfermedad que tiene el paciente, los proveedores deben estar conscientes de estas posibles causas, especialmente si el paciente está incoherente o presenta un estado mental alterado. La mitad de los pacientes en situación de calle con enfermedad mental posiblemente abusen del alcohol y/o drogas. Debido a esta causa potencial, los proveedores deben estar conscientes de los diversos signos y síntomas asociados con la enfermedad mental y/o abuso de sustancias, tales como trastornos del habla, conversación incoherente y ataxia (alteración en la coordinación motriz).7-10

4. Enfermedades Concurrentes

Las personas en situación de calle pueden tener enfermedades o condiciones médicas concurrentes. Condiciones que es posible encontrar entre los adultos incluyen: afecciones en la piel (erupciones), pediculosis, infecciones respiratorias, trastornos visuales, enfermedades cardiovasculares, diabetes, caries dental, complicaciones del pie, enfermedades e infecciones de transmisión sexual VIH/SIDA y complicaciones renales.11-15 Los niños pueden llegar a experimentar “falta de crecimiento”, retrasos en el desarrollo, infecciones respiratorias, oídos y piel; el abandono y abuso.16-18 La presencia de enfermedades concurrentes puede influir en los signos y síntomas del paciente, así como del tratamiento que se le proporciona.

5. Lesiones en Cabeza

La tasa de lesiones en la cabeza entre la población de personas en situación de calle es 20 veces mayor que en la población en general.21 Los hombres en situación de calle que consumen cantidades significativas de alcohol con el tiempo tienden a experimentar más lesiones en la cabeza y son propensos a sufrir hemorragias intracerebrales.21 El potencial para que el paciente en situación de calle sufra una lesión en cabeza y/o hemorragia intracerebral, puede añadir un gran grado de complejidad al evaluar y tratar al paciente. Debido a lesiones concurrentes o concomitantes, incluyendo lesiones en cabeza y hemorragias intracerebrales, puede quizás no estar claro qué condición está causando los signos y síntomas del paciente. Los proveedores tendrán que considerar diversos factores en el manejo del paciente.

6. Exposición al Medio Ambiente

Las personas en situación de calle están en riesgo a la exposición a los elementos , tales como el calor y el frío. Condiciones relacionadas por el calor pueden incluir sarpullido, calambres, síncope, agotamiento y golpe por calor. La exposición a temperaturas frías posiblemente resulten en condiciones tales como enfriamiento en zonas de contacto, la congelación e hipotermia. Trasladar al paciente desde su medio ambiente (por ejemplo, al interior de la ambulancia o a un lugar aislado) es el primer paso para el tratamiento.22-24

Consideraciones de Estilo de Vida

La falta de acceso a comidas bien balanceadas dificulta la capacidad de las personas en situación de calle para tener una dieta saludable. En algunos casos, la comida que está disponible para las personas en situación de calle (por ejemplo, en los refugios) quizás tenga un alto contenido de sal, azúcar y almidón y puede carecer de los nutrientes necesarios. Esto puede conducir a deficiencias nutricionales que influyen potencialmente a condiciones subyacentes o dar lugar a complicaciones tales como desequilibrio hidroelectrolítico y retención de líquidos.5

La falta de vivienda para las personas en situación de calle impacta negativamente la capacidad de cuidar de sí mismo. Por ejemplo, el cuidado de heridas tiende a ser problemático para la persona que tiene limitado el acceso a agua limpia y vendas, lo que conduce a la posibilidad de infección. La capacidad de almacenar medicamentos o desechar las jeringas usadas en un contenedor de riesgo biológico puede no ser posible. El acceso a los medicamentos de prescripción, cumplir con el tratamiento y la capacidad general de supervisar el estado general del paciente en situación de calle podría ser muy difícil.

La higiene bucal puede verse comprometida si los artículos no están disponibles. A falta de higiene bucal el sistema inmunológico del individuo se deprime y también se ha demostrado que esto contribuye potencialmente a la aparición de la aterosclerosis, endocarditis y apoplejía.6

Enfermedades de transmisión sexual (ETS) son más frecuentes entre las personas en situación de calle en comparación con la población general, especialmente entre las mujeres. Esto se debe en parte a la limitación de los servicios de salud reproductiva, la prostitución y el “sexo de supervivencia”, que es la relación sexual a cambio de alimentos, medicamentos y refugio temporal.

La tasa de infección por VIH entre las personas en situación de calle es también mayor en relación a la población general. Esto se ha atribuido al limitado acceso a los condones, sexo de supervivencia, la prostitución, las enfermedades de transmisión sexual y el uso de drogas intravenosas.

La tasa de embarazo para las mujeres en situación de calle es el doble que el de la población general.15,19, 20

Los paramédicos de comunidad

Los programas de paramédicos de comunidad han demostrado ser muy beneficiosos para el manejo y cuidado de los pacientes en situación de calle. Un programa de paramédicos de comunidad ayuda a identificar los pacientes en situación de calle que utilizan los servicios de emergencia de manera frecuente y determinar la razón subyacente de su mal uso recurrente o abuso del sistema 9-1-1. Los paramédicos de comunidad también pueden proporcionar tratamiento en la escena, evitando considerablemente de esa manera el traslado y el uso del servicio de urgencias innecesariamente y en apoyo a la reducción significativa en la utilización inapropiada de los servicios de salud.37-39

Condiciones Médicas Comunes en Personas en Situación de Calle

Cardiacas y condiciones cardiovasculares relacionadas- Angina, infarto agudo al miocardio, endocarditis e hipertensión.25,26

  • Síntomas – Dolor torácico subesternal, dolor torácico que se irradia a los hombros, cuello o mandíbula, disnea, respiración entrecortada, náusea, vómito y debilidad generalizada.25,26
  • Evaluación- La evaluación del paciente deberá incluir una toma completa de signos vitales, incluyendo ECG cuando las condiciones cardiacas así lo consideren. Apariencia general, tales como piel ceniza, pálida o grisácea, si se encuentra fría y húmeda al tacto, deben tomarse en cuenta.

 Condiciones respiratorias- Enfisema, neumonía, bronquitis y tuberculosis pueden encontrarse especialmente si el paciente es fumador.27-29

  • Síntomas- Los síntomas específicos pueden variar dependiendo de la condición. Los hallazgos más comunes incluyen escalofríos, fiebre, fatiga, dolor en el pecho, dolor de garganta, tos, sudores nocturnos, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso inexplicable y falta de aliento. Taquipnea, disnea, el uso de músculos accesorios, posicionamiento de trípode, respiración con labios fruncidos, cianosis, bradipnea o un patrón respiratorio anormal en su defecto, tal como una respiración agónica, puede llegar a estar presente. Se puede observar la incapacidad de hablar en oraciones completas debido a la falta de aire.
  • Evaluación- Debe incluir un conjunto completo de toma de signos vitales, así como electrocardiograma y capnografía. Los ruidos respiratorios deben de evaluarse constantemente. Los proveedores deben prestar especial atención a la presencia de sibilancias, estertores, roncus o la ausencia de ruidos respiratorios.27-29

Condiciones Digestivas y Gastrointestinales (GI)

Hemorragia gastrointestinal

  • La hemorragia superior GI tiende a originarse en el esófago, estómago o el duodeno. Puede ser causada por úlceras pépticas, gastritis, varices esofágicas, desgarros de Mallory-Weiss, cáncer y/o inflamación de la mucosa gastrointestinal por las sustancias ingeridas, como el alcohol. La hemorragia digestiva baja tiende a originarse en el duodeno, intestino grueso, recto y ano. Dentro de las causas principales pueden incluir la enfermedad diverticular, cáncer gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), diarrea infecciosa, pólipos, hemorroides y fisuras anales.30
  • Síntomas: Dependiendo del tipo y localización del sangrado gastrointestinal, los síntomas del paciente pueden comenzar con vómito con sangre o incremento de los movimientos intestinales que pueden incluir heces negras (melena). El vómito con sangre puede tener una apariencia similar a los posos de café. La hemoptisis indica a menudo una fuente del tracto gastrointestinal superior. Heces de color rojo brillante o marrón puede ser resultado una fuente del tracto gastrointestinal inferior o sangrado activo del tracto GI superior. El sangrado gastrointestinal a largo plazo puede pasar inadvertido y puede dar origen a fatiga, anemia o melena. Otros síntomas pueden incluir debilidad y dificultad respiratoria.30

Complicaciones del Alcohol (Cirrosis)- La cirrosis puede provocar o contribuir a una gran variedad de complicaciones, incluyendo la hemorragia por várices esofágicas y en el estómago, alteración del estado mental, insuficiencia renal, diabetes, cambios en los recuentos sanguíneos y la capacidad de coagulación y una reducción de la masa muscular.

Síntomas- La cirrosis puede conducir a la pérdida de apetito, falta de energía o sensación de fatiga, hematomas frecuentes, la piel tiene un matiz amarillo o escleróticas ictéricas, prurito, edema de los tobillos, las piernas o el abdomen, orina que tiene un tinte color marrón o naranja (coluria), cambios en el estado mental, heces con sangre y fiebre.31

Hepatitis- La hepatitis A, B y C puede ser resultado de numerosos factores, incluyendo los efectos del estilo de vida sin hogar y la posible falta de higiene. La hepatitis es causada por una exposición a una sustancia tal como las heces de una persona contaminada (hepatitis A), sangre (hepatitis B y C) y otros fluidos corporales (hepatitis B y C).

Síntomas- Los síntomas comunes pueden incluir piel ictérica, dolor abdominal, pérdida del apetito, náuseas, fiebre, diarrea, fatiga, dolor en las articulaciones y dolor muscular. Los síntomas adicionales pueden incluir enrojecimiento de las palmas de las manos, los vasos sanguíneos justo debajo de la piel asemejan a pequeñas arañas rojas en el pecho, los hombros y la cara del paciente, edema del abdomen, las piernas y los pies, así como las posible hemorragia por varices en el tracto gastrointestinal.32

Conclusiones

El tratamiento del paciente en situación de calle está influenciado por muchos factores. Queja principal del paciente, historial médico, acontecimientos que rodearon el episodio actual, la presencia de enfermedades concurrentes o condiciones que las originaron, el consumo potencial de alcohol o drogas ilícitas y los protocolos locales son algunos de los factores que deben ser considerados.33-36

Al recordar las condiciones más comunes que se puede uno encontrar, incluyendo las causas potenciales de una diversidad de condiciones médicas subyacentes, los proveedores serán más propensos a estar atentos a las necesidades del paciente. Una evaluación exhaustiva junto con el criterio del proveedor será la clave para garantizar que el paciente reciba una atención médica prehospitalaria óptima.

References

1. National Alliance to End Homelessness. Snapshot of Homelessness, www.endhomelessness.org/pages/snapshot_of_homelessness.

2. U.S. Department of Housing and Urban Development Office of Community Planning and Development., The 2013 Annual Homeless Assessment Report (AHAR) to Congress (2013), www.hudexchange.info/resources/documents/ahar-2013-part1.pdf.

3. Wihbey J. Journalist’s Resource, Harvard Kennedy School's Shorenstein Center. Homelessness in the United States: Trends and Demographics, http://journalistsresource.org/studies/government/health-care/homelessness-u-s-trends-demographics#.

4. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Current Statistics on the Prevalence and Characteristics of People Experiencing Homelessness in the United States, http://homeless.samhsa.gov/ResourceFiles/hrc_factsheet.pdf.

5. National Health Care For The Homeless Council. Fact Sheet: Homelessness & Health: What's The Connection?, www.nhchc.org/wp-content/uploads/2011/09/Hln_health_factsheet_Jan10.pdf.

6. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Healthy Lifestyle: Adult health. Oral health: A window to your overall health, www.mayoclinic.org/healthy-living/adult-health/in-depth/dental/art-20047475.

7. National Coalition for the Homeless. Why Are People Homeless?, www.nationalhomeless.org/factsheets/why.html.

8. National Alliance to End Homelessness. Health Care, www.endhomelessness.org/pages/mental_physical_health.

9. Torrey E. Mental Illness Policy Organization. 250,000 Mentally Ill are Homeless. The number is increasing, http://mentalillnesspolicy.org/consequences/homeless-mentally-ill.html.

10. Michael Reese Health Trust. Chronic Medical Illness and The Homeless, www.healthtrust.net/sites/www.emsworld.com/files/publications/chhphomelessnesshealth.pdf.

11. Ku B, Scott K, Kertesz S, Pitts S. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Public Health Reports. Factors Associated with Use of Urban Emergency Departments by the U.S. Homeless Population, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848264/.

12. DiPietro B, Kindermann D, Schenkel S. Ill, itinerant, and insured: the top 20 users of emergency departments in Baltimore city. Scientific World Journal, 2012; 2012: 726568.

13. Morris D, Gordon J. The Role of the Emergency Department in the Care of Homeless and Disadvantaged Populations, http://santabarbarastreetmedicine.org/wordpress/wp-content/uploads/2011/04/role_of_ed_in_treating_homeless_pt_emerg_med_clin_na_2006.pdf.

14. Arnquist S. The University of Southern California. The California Endowment. Resources: Topics in Health: Lessons From the Field. The Million Dollar (Homeless) Patient. Calculating the health care costs of chronic homelessness, www.reportingonhealth.org/resources/lessons/million-dollar-homeless-patient.

15. Donohoe M. Medscape OB/GYN: Women's Health in Context: Homelessness in the United States: History, Epidemiology, Health Issues, Women, and Public Policy, www.medscape.com/viewarticle/481800_2.

16. National Alliance to End Homelessness. Youth, www.endhomelessness.org/pages/youth_overview.

17. Crary D, Leff L. Number Of Homeless Children In America Surges To All-Time High. Huffington Post, www.huffingtonpost.com/2014/11/17/child-homelessless-us_n_6169994.html.

18. Kedmey D. Study: 1 in 30 U.S. Kids Were Homeless During 2013. Time, http://time.com/3588844/child-homeless-study/.

19. National Alliance to End Homelessness. Domestic Violence, http://www.endhomelessness.org/pages/domestic_violence.

20. Urbina I. Running In the Shadows: For Runaways, Sex Buys Survival. New York Times, www.nytimes.com/2009/10/27/us/27runaways.html?pagewanted=all&_r=0.

21. Shepherd L. St. Michael's Hospital. Researchers shocked by new statistics on head injuries among people who are homeless. Science Daily, www.sciencedaily.com/releases/2013/05/130516142650.htm.

22. WebMD. First Aid & Emergencies. Heat-Related Illnesses—Topic Overview, www.webmd.com/first-aid/tc/heat-related-illnesses-topic-overview.

23. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Diseases and Conditions: Hypothermia, www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypothermia/basics/symptoms/con-20020453.

24. eMedicineHealth. Frostbite and Hypothermia Symptoms and Stages, www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=124962.

25. WebMD. Heart Disease Health Center. Angina (Chest Pain). What Is Angina?, www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-angina.

26. WebMD. Heart Disease Health Center. Endocarditis - Topic Overview, www.webmd.com/heart-disease/tc/endocarditis-topic-overview.

27. WebMD. Asthma Health Center, www.webmd.com/asthma/default.htm.

28. WebMD. Pneumonia Directory, www.webmd.com/a-to-z-guides/pneumonia-directory.

29. WebMD. Lung Disease & Respiratory Health Center, www.webmd.com/lung/tc/tuberculosis-tb-symptoms.

30. emedicinehealth. Gastrointestinal Bleeding, www.emedicinehealth.com/gastrointestinal_bleeding/article_em.htm#gastrointestinal_bleeding_overview.

31. WebMD. Digestive Disorders Health Center: Understanding Cirrhosis of the Liver, www.webmd.com/digestive-disorders/understanding-cirrhosis-basic-information.

32. WebMD. Hepatitis Health Center, www.webmd.com/hepatitis/hepa-guide/hepatitis-a-topic-overview.

33. Hubble M, Hubble, J. Principles of Advanced Trauma Care. Albany: Delmar Thompson Learning. (2002).

34. Chapleau W, Burba, A., Pons, P., Page, P. The Paramedic. Boston: McGraw-Hill (2008).

35. Bledsoe, B. JEMS: No More Coma Cocktails. Using Science To Dispel Myths & Improve Patient Care. (2002). www.bryanbledsoe.com/data/pdf/mags/Coma%20Cocktails.pdf

36. RxPG: DONT (the coma cocktail). (2012).

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com

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